Şekersiz Şeker Hastalığı-‘Diabetes İnsipidus’
Seda İpek - Ankara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Eczacı
Çok su içmek, çok sık idrara çıkmak… Şeker hastalığının ya da bilimsel adıyla ‘Diabetes Mellitus’ un en önemli belirtilerinden ikisidir. Peki, aynı belirtilere sahip başka bir hastalık daha olamaz mı? İşte bu sorunun cevabı az bilinen önemli bir hastalık olan şekersiz şeker hastalığı yani ‘Diabetes İnsipidus’dur.
Bu iki hastalığın da belirtileri aynı olmasına rağmen, hastalık mekanizmaları birbirlerinden oldukça farklıdır. Diabetes mellitus, kan şekerinin düzenlenmesinde görev alan insülin adlı hormonun eksikliğinden ya da bu hormona karşı gelişen dirençten dolayı gelişmektedir. Diabetes insipidus ise, serum antidiüretik hormonunun (ADH) (diğer adı Arginin Vazopressin-AVP) yetersiz sekresyonu (salgılanması) ya da bu hormona böbrek tubulus hücrelerinde cevap verilememesi sonucunda ortaya çıkmaktadır.
Antidiüretik Hormon Nedir?
Antidiüretik hormonun bir diğer adı da arginin vasopressindir. Peptit yapılı bir hormon olup hipotalamusta bulunan supraoptik ve paraventriküler nükleuslarda sentez edilmektedir. Hafıza, kan basıncının ve vücut ısısının düzenlenmesi için bir kısmı beyne salınırken, büyük bir kısmı ise hipofizin arka kısmından kana salıverilmek üzere depolanmaktadır. Bu hormonun temel görevi vücudun sıvı dengesini düzenlemek ve aynı zamanda kan basıncını kontrol etmektir. Böbrek tübüllerinden suyun geri emilimini etkileyerek süzülen suyun vücutta tutulmasını sağlar. Özellikle kan plazma hacmi azaldığı zaman ADH sekresyonu artış gösterir, böylece azalan plazma hacmi suyun geri emilimi ile birlikte istenen seviyeye getirilir. Kan plazma hacmi artmaya başladığında ise ADH sekresyonu azalarak vücuttan suyun atılımı hızlanır. Bu hormonun yetersiz salgılanması durumunda ise su böbrek tübüllerinden geri emilemeyecek ve sonuçta idrar olarak vücuttan atılacaktır.
Diabetes İnsipidus (DI) Türleri Nelerdir?
Santral DI: En yaygın görülen türlerden biridir. Nedeni ADH’ın salınmasında ve depolanmasında görev alan hipofiz bezinin veya hipotalamusun zarar görmesidir. Bazı hastalıklar, kafa travmaları, beyne yapılan cerrahi girişimler, genetik bozukluklar hipofiz bezi veya hipotalamusun zarar görmesine neden olabilir. Bu yapılardaki hasardan kaynaklanan ADH eksikliğini tedavi etmek için desmopressin adlı sentetik hormon kullanılmaktadır. Bu sentetik hormonun enjeksiyonluk formu, nasal (burun) sprey formu ve oral (tablet) formu bulunmaktadır. Etki mekanizmasını böbreklerden su atılımını önleyerek göstermektedir. Böylece hastalar daha az idrara çıkmaktadır. Desmopressin kullanan hastalar sadece susadıkları zaman sıvı tüketmelidir.
Nefrojenik DI: Diabetes insipidusun bu türünde böbrekler ADH’a yanıt oluşturamamaktadır. Lityum gibi ilaçlar, polikistik böbrek hastalıkları, orak hücre hastalığı, böbrek yetmezliği, üreterlerin kısmi tıkanması ya da kalıtsal genetik bozukluklar gibi durumlar böbreklerin bu cevap verme yeteneğini bozabilmektedir. Diabetes insipidusun bu türünde desmopressin kullanılmamaktadır. Onun yerine hidroklorotiazid ya da indometazin kullanılmaktadır. Hidroklorotiazid amilorid ile birlikte kombine olarak da kullanılabilmektedir. Bu kombinasyon ‘Moduretic’ markası altında da satılmaktadır. Desmopressinde de olduğu gibi bu ilaçları kullanan hastalar sadece susadıkları zaman sıvı tüketmelidir.
Dipsojenik DI: Hipotalamusta yer alan susama mekanizmasının defektine ya da hasarına bağlı olarak gelişir. Böylece ADH sekresyonu baskılanarak idrar çıkışını artıran susuzluk hissi ve aşırı sıvı alımı meydana gelir. Aşırı su tüketimi de kandaki sodyum konsantrasyonunu azaltan ve beyine ciddi şekilde zarar veren su zehirlenmesine neden olabilir. Diabetes insipidusun bu türünde desmopressin ve nefrojenik diabetes insipidusda kullanılan diğer ilaçlar kullanılmamalıdır. Bu ilaçlar idrar çıkışını azaltsa bile, bunların susama mekanizması üzerinde etkileri bulunmamaktadır.
Gestasyonel DI: Gestasyonel DI sadece hamilelik sırasında ortaya çıkar ve plasenta tarafından üretilen bir enzim annedeki ADH hormonuna zarar verir. Gebelikte ortaya çıkan bu durum çoğunlukla desmopressin ile tedavi edilmektedir. Ancak ender görülen bazı vakalarda susama mekanizmasının hasarına bağlı olarak Gestasyonel DI meydana gelmektedir. Böyle bir durumda desmopressin kullanımı yararlı olmayacaktır.
Peki Hangisi, Diabetes Mellitus (DM) mu yoksa Diabetes İnsipidus (DI) mu?
Toplumda DM daha sık görülmektedir. Ancak bu iki hastalıkta benzer semptomlara sahiptir. Bu yüzden tanı koyulurken DM yanında DI varlığı da göz ardı edilmemelidir. Yapılacak testler de hangisi olduğu hakkında net bir sonuç verecektir.
Tanıda öncelikle 24 saatlik idrar miktar tayini yapılmalıdır. Diabetes insipidus dışında poliüri ( çok sık idrar yapma) ye neden olan diğer etmenler göz ardı edilmelidir. Sabah aç karnına gelen hastaya plazma ve idrar osmolalitesi, glukoz, kalsiyum, bikarbonat düzeyi ve tam idrar tayini testleri yapılmaktadır. Yapılan bu testlerde DI olan hastalarda çıkan sonuçlar şu şekilde olmaktadır:
1) Hastanın idrarı hipotoniktir. Yani idrar, fazla su kaybından dolayı normale göre daha seyrelmiş durumdadır. (osmolalite; <100 mOsm/kg)
2) Serum sodyum (Na) düzeyi >140 mEq/L’dir. Bu değere göre serum sodyum düzeyi oldukça fazladır yani hastada hipernatremi (sodyum yüksekliği) görülmektedir.
Hasta yeterince su içtiği halde poliüriye rağmen hipernatremi durumu gelişmez. Bu yüzden tanı amaçlı standart test olan ‘susuzluk (su kısıtlama) testi’ yapılır. Ayırıcı tanı olanağı sağlayan bu test ADH aktivitesinin indirekt olarak değerlendirilmesidir. Susuzluk testinde desmopressine alınan yanıt değerlendirilir. Bu test hastanın vücut ağırlığındaki, idrar çıkışındaki ve sıvı verilmesi kesildiğinde ortaya çıkan idrar bileşimindeki değişiklikleri gözlemeye yardımcı olmaktadır.
Bazı hastalarda manyetik rezonans görüntüleme teknikleri de (MR) gerekli olabilmektedir.
Bilinmesi Gerekenler
Diabetes insipidus (DI) çok sık idrara çıkma ve çok sık susama ile karakterize nadir görülen bir hastalıktır. Bu hastalık, benzer belirtilere sahip olan diabetes mellitusla ilişkili değildir. Tanı ve tedavi yöntemleri birbirlerinden farklıdır. Belirtilen şikayetlerle doktora gidildiğinde DI varlığı da göz ardı edilmemelidir. Yapılan testler sonucunda doktor hangi tür DI olduğuna karar vererek tedaviye başlamalıdır.
Kaynakçalar
1. Grubu, H. Ç. (2017). Hipofiz Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kilavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Ankara.
2. Shapiro, M., & Weiss, J. P. (2012). Diabetes insipidus: a review. Journal of Diabetes and Metabolism S, 6, 009.
3.Makaryus, A. N., & McFarlane, S. I. (2006). Diabetes insipidus: diagnosis and treatment of a complex disease. Cleveland Clinic journal of medicine, 73(1), 65.
4. https://www.niddk.nih.gov/-/media/Files/Kidney-Disease/insipidus_508.pdf