Ailevi Akdeniz Ateşi’nde Tanı
Fatma Zehra Özen – Kastamonu Üniversitesi, Genetik ve Biyomühendislik Bölümü
17 eylülün farkındalık günü olarak belirlendiği nadir hastalıklar sınıfında yer alan Ailevi Akdeniz Ateşi’nin (FMF) ülkemizde aslında pek nadir bir hastalık olmadığını biliyor musunuz? (1)
Ailevi Akdeniz Ateşi Nedir?
"Ailevi Akdeniz Ateşi" tanımı ilk kez 1955 yılında İsrailli araştırmacı Heller tarafından kullanılmıştır. Ailevi Akdeniz Ateşi; periodik ateş sendromları arasında en sık karşılaşılanı olup, on altıncı kromozomun kısa kolunda bulunan MEFV geninin sorumlu olduğu otozomal resesif olarak kalıtılan bir otoinflamatuvar hastalıktır (2).
‘Otoinflamatuar hastalıklar, inflamatuar cevabın istilacı mikroplara karşı değil "kendi kendine" otomatik olarak oluşturulduğu durumlardır. Bu oto-inflamasyon spesifik olmayan doğal bağışıklık sistemini kullanır ve bazı insanlarda zaman zaman, bazılarında ise sürekli olarak görülebilir.
Otoinflamatuar yanıt oluşurken, vücutta mikrop olmamasına rağmen doğal bağışıklık sistemi aktif hale gelir. Bu durum bağışıklık sistemi hücrelerinin mikroplarla savaşıyorlarmış gibi davrandıkları ve sonuçta tüm vücudu etkiledikleri bir inflamatuar yanıt oluşması anlamına gelir. Bu da ateş, döküntü, eklem şişmesi, ağrı ve yorgunluk gibi tipik belirtilerin eşlik ettiği bir hastalık alevlenmesine sebep olur.’ (3)
MEFV geni 10 eksondan oluşmakta ve pirin adı verilen proteini kodlamaktadır. Pirin sınırlı doku ekspresyonu olan, özellikle nötrofil (bağışıklık sistemine saldıran bakterilere karşı savaşan beyaz kan hücrelerinin bir türüdür) aktivasyonunu dolayısıyla inflamasyonu baskılayan düzenleyici bir proteindir. Çalışmalar MEFV genindeki mutasyonlar sonucunda gelişen pirin fonksiyon bozukluğunun Ailevi Akdeniz Ateşi’nde önemli rolu olduğu gösterilmiştir. Pirindeki mutasyon sonucunda, nötrofil aktivasyonundaki regülasyon bozulmakta, nötrofil aktivasyonu kolaylaşmakta ve sonuçta klasik bir Ailevi Akdeniz Ateşi atağı gelişebilmektedir (4).
Özellikle Ermeniler. Türkler, Yahudiler ve Araplar gibi Doğu Akdeniz halklarından yaygın görülmekle birlikte tüm dünyada 10.000 Akdeniz Ateşi hastası olduğu bilinmektedir. Ankara Medical Journal dergisinde yayımlanan bir makaleye göre (2014) ‘Türkiye’de tahmini Ailevi akdeniz ateşi prevalansı 1/1000, taşıyıcılık oranı ise 1/5’dir’. Kadın ve erkeklerde eşit oranlarda görülmektedir. Akraba evliliğinin daha fazla olduğu bölgelerde hastalığın ortaya çıkma riski de artmaktadır (5,6).
Üzerinde durmak istediğim konu; ülkemizde aslında çokta nadir olmayan Ailevi Akdeniz Ateşi’nin tanılama ve tedaviye başlanılma sürecinin uzun olması ile beraber hastaların bu dönem boyunca yaşadıkları zorluklar ve beraberinde getirdiği muhtemel yanlış tanılar ile yıpranan bedenlerdir.
Ülkemizde mevcut bulunan FMF hastalarının %5’lik bölümünün tanısı konulmuş ve tedavisine başlanmıştır. Ülkemizde gittikçe kısalan FMF hastalığı tanılama süreci ortalama 7 yıldır. Bu süre boyunca hastalar aşağıda belirtilen semptomları kişiden kişiye göre değişen şiddet ve sıklıklar ile atakları süresince yaşamaktadırlar (6).
Belirtileri;
-Tekrarlayan karın ağrısı hastaların %95’inde görülür.
-Eklem ağrısı hastaların %50-60’da görülür. Bunun yanı sıra eklem şişliği, eklem iltihaplanması da yaşanabilmektedir. Hastanın günlük yaşantısını zorlayacak bir durumdur.
-Göğüs ağrısı atakları %20-40 oranında görülür.
-Karın, göğüs ve eklem ağrılarıyla birlikte tekrarlayan ateş hastaların çoğunda yaşanır. Ateş antibiyotiklere yanıt vermez.
Belirtiler genellikle geç çocukluk döneminde görülmektedir. Ataklar arası sürenin düzensiz oluşu ve önceden belirlenemeyen bir zamanda ortaya çıkması önemli bir özelliktir. Ataklarda belirtiler kombine şekilde görülebilir, semptomlar ortalama 24-72 saat arası sürebilmektedir. Atak aralarında hasta tamamen sağlıklıdır. Karın ağrısı genellikle şiddetlidir ve apandisitle karıştırılabilir. Bu durumlarda hasta apandisit ameliyatına alınarak, devamında atak geçirmesini engellemeyecek, gerek duyulmayan bir operasyon yaşayabilir. Ancak, bazen aynı hastada bile ataklar o kadar hafiftir ki, hazımsızlıkla gibi diğer rahatsızlıklarla karıştırılabilir. Bu durum, hastaların tanınma güçlüğünün nedenlerinden biridir (7, 8, 4).
Amiloidoz
Amiloid, kemik iliğinde üretilen ve herhangi bir doku veya organda birikebilen, böbrekler tarafından kandan temizlenmeye çalışılan anormal bir proteindir (9, 10).
Hastalığın yıllarca sürmesi ve tekrarlayıcı akut ataklar, bu proteinin yapısında değişikliklere neden olarak böbrekte ve diğer organlarda amiloid depolanmasına yol açmaktadır. Bu birikme organların fonksiyonlarını yerine getirmesini engellemektedir. Amiloidoz hastalarda en çok böbrekleri etkileyerek böbrek yetmezliğine neden olabilmektedir (4).
Amiloidozlu hastalarda en sık M694V homozigotluğunun olması bu mutasyonun amiloidoza yatkınlık oluşturduğu sonucunu ortaya koymuştur (11).
Tanı
Kesin bir tanı aracı olmamak ile birlikte birbirini izleyen birkaç adım ile tanı konulabilir. Genellikle diğer böbrek hastalıkları, apandisit, idrar yolu enfeksiyonu gibi rahatsızlıklar ile sıkça karıştırılan bir genetik hastalık olduğu için bu durumun önüne geçebilmek adına hasta doktoru ile konuşmasında şikayetlerini açıklayıcı şekilde dile getirmelidir.
Hastada tekrarlayan karın ağrısı, eklem ağrısı, ateş belirtileri ile geçirdiği birkaç atak ile Ailevi Akdeniz Ateşi şüphesi oluşur. Hasta takibe alınır, ailesel geçmişi araştırılarak FMF hastası veya benzer şikayetleri olan bireyler ile akrabalık ilişkisi incelenir (7).
Hastanın kan ve idrar tetkikleri yapılır. Bunun nedeni ateşli ataklar sırasında kanda CRP, ESR, SAA ve fibrinojen düzeylerinde artış görülmesidir. Ayrıca idrar tahlili ile özellikle böbrekleri etkileyen amiloidoz durumu incelenir (8).
Genetik test yapılarak resesif olarak aktarılan MEFV geni mutasyonunun olup olmadığı belirlenir.
Klinik analiz ve genetik test sonucu doğrultusunda tanı konulur, ilaç tedavisine başlanır. Hasta Romatoloji polikliniğinde kayıt altına alınarak ömür boyu takibi yapılır.
Tedavi
Tanı konulan hastalarda yaşanan atakların şiddetini ve tekrarlama sıklığını azaltmak ve amiloid oluşumunu engellemek için Kolşisin ilacı ile tedavisine başlanır. Yeterli ve düzenli dozda kolşisin tedavisi alan hastalarda amiloidoz gelişimi son derece az görülmektedir. Hasta kalıcı bir tedavinin olmadığını ve ilacı ömür boyu kullanması gerektiğini bilmelidir (4).
Romatoloji polikliniğinde takibi yapılan hastanın her randevusunda kan ve idrar tetkikleri yapılır. Hasta doktoru ile son görüşmesinden sonra yaşadığı herhangi eklem ağrısı, karın ağrısı vb. şikayeti oldu ise bunu belirtmelidir. Ardından tahlil sonuçları ve şikayetleri doğrultusunda doktoru devam süreci ile ilgili hastayı bilgilendirecektir.
Kaynakçalar
1. Nadir Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Dayanışma Derneği, http://www.faromder.org/17-eylul-dunya-ailevi-akdeniz-atesi-fmf-ve-otoenflamatuar-hastaliklar-farkindalik-gunu/ (erişim Ocak 2020)
2. Sarı O. Birinci Basamakta Ailevi Akdeniz Ateşine Genel Yaklaşım. Konuralp Tıp Dergisi 2013; 5(2):75-80
Görsel 1. Resesif Gen Kalıtımı Şematik, https://3.bp.blogspot.com/-gGYwVhugUkQ/USYVnH1RB6I/AAAAAAAAEL0/XKaUF7hBVJY/s1600/FM.jpg(erişim Ocak 2020)
3. Tekrarlayan Ateş, https://www.tekrarlayanates.com/bilimsel-aciklama/ (erişim Ocak 2020)
4. Yılmaz S. Ailesel Akdeniz Ateşi'nde böbrek tutulumu. İstanbul Tıp Dergisi. İstanbul 2009; 72(2): 71-74.
5. Acıbadem Web ve Yayın Kurulu, https://www.acibadem.com.tr/ilgi-alani/akdeniz-atesi-hastaligi/#genel-tanitim (erişim Ocak 2020)
6. Oğulluk M. ve Keni F. ve Aktunç E. Tanı Süreci Uzun ve Tanınması Zor Bir Hastalık: Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı. Ankara Medical Journal, Ankara 2014; 14(2): 65-67
Görsel 2. FMF Hastalığının Sık Görüldüğü Akdeniz Ülkeleri, https://www.thelancet.com/cms/attachment/2001925822/2006650601/gr1.jpg(erişim Ocak 2020)
Görsel 3. Ailevi Akdeniz Ateşi Belirtileri, https://www.neoldu.com/d/other/akdeniz-atesi-belirtileri--002.jpg(erişim Ocak 2020)
7. Çocuk Romatoloji Derneği, http://cocukromatoloji.org/hastaliklar/ailesel-akdeniz-atesi/ (erişim Ocak 2020)
Görsel 4. Tanı, https://themedicalprogress.com/wp-content/uploads/2019/10/FamilialMediterraneanFever.jpg(erişim Ocak 2020)
8. Göksal Keskin. Otoinflamatuvar Hastalıklar ve Tedavisi. 2016-1017
9. Mayo Clinic, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/amyloidosis/symptoms-causes/syc-20353178 (erişim Ocak 2020)
10. Albayrak O. ve Çürük M.A. Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF). Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Adana 2009; 18:260
11. Esen A. E.Ü.T.F Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD. Kayseri 2015
Görsel 5. Tedavide Kullanılan Kolsin İlacı, https://www.trdoktor.com/file/2017/03/kolsin_05_mg_60_draje_ie_ulagay.jpg(erişim Ocak 2020)