Akut Romatizmal Ateş Ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Kardit


Başak YERLİ, Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Akut Romatizmal Ateş Nedir ?


Akut Romatizmal Ateş (ARA), A grubu beta hemolitik streptokokların neden olduğu akut faringeal infeksiyona gecikmiş bir tepki sonucu gelişen; kalp, eklemler, santral sinir sistemi, deri ve deri altı dokuları tutan sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Akut romatizmal ateş infeksiyondan belli bir süre (yaklaşık 3 hafta) sonra artrit, kardit, subkütan nodüller, eritema marginatum ve Sydenham koresi ile ortaya çıkabilir. Streptokokkal farenjit geçiren her bireyde ARA gelişmemektedir. Hastalığın en önemli ölüm nedeni kardit olup akut dönemde pankardit tablosuyla kalp yetmezliğine ve ölüme neden olabilmektedir. Daha sıklıkla karşılaşılan durum ise sonraki yıllarda kalp kapaklarında darlık, yetmezlik gibi kalıcı fonksiyon bozukluklarının varlığıdır (1-3).


Epidemiyoloji


Akut romatizmal ateş (ARA) kliniği 1500’lü yıllardan beri bilinmektedir. 1800’lü yıllarda ARA ile kalbin ilişkisi ‘tonsillitten kardite’ şeklinde tanımlanmıştır. Akut romatizmal ateş milattan önce 5. yüzyıldan beri bilinen bir hastalıktır. Bu durum 1884 yılında Laseque tarafından ‘ARA eklemleri yalar, kalbi ısırır’ şeklinde ifade edilmiştir. Tanısı zor olan diğer hastalıklarda olduğu gibi ARA tanısı için 1944 yılında Jones ölçütleri oluşturulmuş ve 1965, 1984 ve 1992 yıllarında güncellenmiştir (4).


Akut romatizmal ateş dünyanın birçok bölgesinde özellikle gelişmekte olan ülkelerde çocuklarda ve genç erişkinlerdeki edinsel kalp hastalığının en sık nedenidir. Dünyada en az 15.600.000 romatizmal kalp hastası yaşamaktadır. Her yıl 500.000 yeni ARA olgusu görülmekte bunların 280.000 kadarı romatizmal kalp hastasına dönüşmekte ve yılda 233.000 kişi ARA ya da romatizmal kalp hastalığına bağlı olarak kaybedilmektedir (5). Son 20 yılda ekokardiyografinin kullanıma girmesi ve gelişerek dünyada yaygın olarak kullanılması ile klinik bulgular olmaksızın ekokardiyografi ile saptanan subklinik (sessiz) kardit gündeme gelmiştir (6-8).


Günümüzde hastaların sağlık birimlerine ulaşımı kolaylaşmıştır. Artritli hastalar henüz ilk eklem tutulumunda sağlık birimlerine başvurmaktadırlar. Ayrıca ağrı kesici ve ateş düşürücü olarak ibuprofen gibi steroid dışı antiinflamatuar ilaçların kullanımı artritin klinik seyrini değiştirmekte ve tanıyı güçleştirmektedir (9-10). 2015 yılında Jones ölçütleri de güncellenmiş Avustralya ve Yeni Zelanda Kalp Birlikleri’nin kılavuzlarına benzer şekilde orta yüksek riskli ve düşük riskli topluluklarda farklı tanı ölçütleri oluşturulmuştur (11.) Okul çağı çocuklarında ARA sıklığı ≤2/100. 000 tüm yaşlarda romatizmal kalp hastalığı yaygınlığı ≤1/1.000 olan topluluklar düşük riskli; diğerleri orta ve yüksek riskli olarak tanımlanmıştır. Ayrıca güvenilir epidemiyolojik çalışmaların olmadığı topluluklarda orta ve yüksek riskli topluluklardaki tanı ölçütlerinin uygulanması önerilmiştir.


Türkiye genelinde ARA sıklığını araştıran çalışma yapılmamıştır ve yapılanlar yerel verileri yansıtmaktadır. Seksenli yılların ortasından itibaren ARA sıklığı bütün dünyada olduğu gibi Türkiye’de de artmıştır. Ankara’da 1980 ve 2000 yılları arasındaki 20 yıllık dönemdeki ARA hastalarının değerlendirildiği bir çalışmada 1980-1989 yılları arasında 37/100.000, 1990- 1999 yılları arasında 60/100.000 ve 2000-2009 yılları arasında 21/100.000 olarak hesaplanmıştır (12).


Türkiye’de romatizmal kalp hastalığının yaygınlığını belirlemek üzere yapılan yeni çalışma yoktur. Düşük sosyoekonomik grupta 1988 yılında yapılan bölgesel bir çalışmada 5,6/1000 bulunmuştur (13). Son Jones ölçütlerine göre Türkiye, ARA ve romatizmal kalp hastalığı açısından yapılan bölgesel taramaların sonucu ile orta ve yüksek riskli topluluklara uymaktadır.


Etiyoloji ve Patogenez


Etyolojiden sorumlu ajan A grubu β-hemolitik streptokoklardır. Streptokoklar hücre duvarındaki antijenlere göre gruplandırılır ve tiplendirilir. Çeşitli streptokokkal antijenik yapılar başlıca peptidoglikan, polisakkarid (grup spesifik karbonhidrat) ve M,R,T proteinlerdir. Karbonhidrat içerikli yapılar gruplandırmada M proteinleri ise tiplendirmede önemlidir. Antifagozitik özelliğe sahip M proteini ARA oluşmasında başlıca antijendir. M proteinin antijenik özelliğine göre 80’den fazla tipi vardır. Bu grubun suşlarından bazıları ARA oluşturma potansiyeline (romatojenik) bazılarının akut poststreptokokkal glomerülonefrit geliştirme özelliğine (nefritojenik) sahiptir. Atakların başlaması, mikroorganizmanın enfektivitesine ya da farenjitin ciddiyetine değil A grubu streptokokun serotipine bağlıdır (14). ARA oluşmasına yol açan streptokokal M serotipleri 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 ve 29 ‘dur. Bunların antijenik özelliklerinin insan dokularındaki bazı antijenlerle benzerliği otoimmüniteyi tetikleyen faktör olarak kabul edilmektedir. Streptokok antijenleri ile insan doku benzerlikleri:


• Grup A streptokok polisakkaridler, kalp kapak dokusunda bulunan glikoproteinlerle yapısal benzerlik gösterir ve aralarında çapraz reaksiyon oluşturur. Grup A karbonhidratlara karşı oluşan antikor düzeyleri kalp kapak hasarlı hastaların ilk atağından sonra uzun süre yüksektir.

• M proteini ile kardiyak miyozin arasında antijenik benzerlik kardite yol açabilir. Antimiyozin antikorlar ARA hastalarında saptanmıştır.

• M proteinleri ile kalp kapağında bulunan laminin arasında benzerlik bulunmaktadır.

• Streptokok protoplazma membranı ile subtalamik ve kauda nükleusları arasında da moleküler benzerlik vardır.

• Peptidoglikan deneysel olarak artrit ve nodül oluşumuna neden olur (14,15).

A grubu streptokoklar insan için patojendir hayvanda nadiren infeksiyon yaparlar. Bu nedenle hayvan deneylerinin yapılması sıkıntılıdır ve ARA patogenezini araştırmada sorun teşkil etmektedir. Ancak çeşitli tekniklerle hayvanlara dışarıdan verilen streptokok antijenleriyle ARA’ dakine benzer lezyonların oluşturulduğu çalışmalar mevcuttur (16).


Hastalığın patogenezi bugüne kadar tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak şu faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir:


Duyarlı konak: Bazı HLA antijenine sahip bireylerde (HLA DR-2, 4, 3,7,10, HLA DR-W 53) ARA daha yüksek oranlarda görülmüştür.


Etken: A grubu beta hemolitik streptokokların romatojenik suşlarının (M 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24) oluşturduğu üst solunum yolu infeksiyonundan sonra görüldüğü bildirilmiştir.


Doku/organ hasarı: En çok üzerinde durulan teori otoimmunite yani çapraz reaksiyon kuramıdır. Bazı streptokok antijenlerinin doku antijenleri ile benzerlik göstermesi (antigenic mimicry) sonucu hücresel ve humoral immun sistemin uyarılmasıyla klinik bulguların ortaya çıktığı düşünülmektedir (17, 18).


ARA’lı bazı hastaların serumlarında kalp dokusuna karşı oluşan otoantikorlar olduğu bilinmektedir. Bu otoantikorların kalp dokusuna bağlanması büyük miktarlarda C3 birikimi ile birlikte olmaktadır.

Kalp dokusu dışında streptokokların hücre membranı ile subtalamik ve kaudat nukleuslar arasında da moleküler benzerlik vardır. ARA’nın sistemik organ tutulumu bu immunolojik benzerlikler ile açıklanmaktadır (19). Streptokokların hücre bieşenleri ve dokular arasındaki antijenik benzerlik Şekil 1‘de gösterilmiştir.


A patogenezinde rol oynayan faktörler Şekil 2 ‘de şematize edilmiştir


Patoloji


Tutulan bölgelere göre patolojiler şunlardır:

Kardiyak lezyonlar: Kalbin 3 tabakası da – perikardiyum, myokardiyum ve endokardiyum- tutulabilir, buna pankardit denir.


Perikardit: Perikardın her iki yaprağı tutulur. Kalıcı hasar bırakmadan iyileşir.

Miyokardit: Miyokardiyal lezyonlar; kas liflerinin direkt zedelenmesi, ileti sistemini tutan lezyonlar şeklindedir. Kardiyak disfonksiyon çoğunlukla miyokard lezyonuna bağlıdır. Miyokardit bulguları; ateş ile ilişkisiz taşikardi, kardiyomegali ve kalp yetersizliğidir. Konjestif kalp yetmezliği ARA’ nın ciddi bir komplikasyonu olup miyokardit göstergesidir.


Endokardit: Endokard tutulumuyla valvuler lezyonlar meydana gelir. En sık mitral ve aort kapağı, nadiren de triküspit ve pulmoner kapak etkilenir. En büyük hasar kapakların kapanırkenki temas bölgelerindedir. Mitral kapak yüksek basınçla kapandığı için en fazla etkilenen kapaktır. İnflamasyon ne kadar şiddetliyse, hasar o kadar fazla olur ve kapak yetmezliği gelişir.


ARA’ da PR mesafesinin uzaması fonksiyonel bir lezyondur; atropin tedavisi ile düzelmesi de bunu desteklemektedir. AV nodu veya His demetindeki patolojik değişiklikleri yansıtmaz.


KLİNİK BULGULAR VE MODİFİYE JONES KRİTERLERİ


ARA’nın kesin tanı koyduran klinik ve laboratuvar bulgusu yoktur. Klinik bulgular, A grubu beta hemolitik streptokoklar ile oluşan üst solunum yolu infeksiyonundan yaklaşık 3 hafta sonra ortaya çıkar. ARA tanısında modifiye Jones kriterleri kullanılmaktadır. Bu kriterler ilk kez 1944 yılında T. Duckett Jones tarafından tanımlanmış, en son 1992 ve 2003’de Amerikan Kalp Birliği tarafından gözden geçirilmiş ve modifiye Jones kriterleri ortaya çıkmıştır. Tanıdaki önemlerine göre klinik ve laboratuvar bulguları majör ve minör kriterler olarak sınıflanır.


Majör kriterler:

1- Poliartrit

2- Kardit

3- Korea

4- Subkutan nodüller

5- Eritema marjinatum


Minör kriterler:

1- Ateş

2- Artralji ( Artrit varsa minör kriter sayılmaz )

3- EKG’ de PR aralığının uzaması ( kardit varsa minör

kriter olarak değerlendirilmez)

4- Akut faz reaktanlarında yükselme ( ESR, C-reaktif

protein)


KARDİT


Kardit, %50-60 oranında görülen ve hastalığın en önemli majör bulgusudur (20). Endokard, myokard ve perikard değişik derecelerde tutulabilir.


ARA’li <3 yaş çocuklarda kardit prevalansı %90 civarında, 3-6 yaş arası %50, 14-17 yaş arası %32 saptanmıştır (21).Hasta göğüs ağrısı, nefes darlığı ve palpitasyon yakınmalarıyla gelebilir. Fizik muayenede taşikardi, değişken karakterde ve yeni ortaya çıkan üfürümler, perikardiyal sürtünme sesi, aritmi saptanabilir ya da sol ventrikül yetmezliğine bağlı akciğer bazallerinde raller duyulabilir (22).


Geçirilmiş streptokok infeksiyonu yanında aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı karditi düşündürmektedir:


1. Perikardit

2. Kardiyomegali (Fizik muayene, radyografi ya da EKO ile saptanmış)

3. Konjestif yetmezlik

4. Çoğu zaman mitral ya da aortik yetmezlik üfürümleri


Bu bulguların olmadığı durumda kardit tanısı, daha az spesifik olarak aşağıdaki bulguların varlığına dayanır:


1. Kalp seslerindeki değişiklik

2. Uykuda beliren sinüs taşikardisi

3. Aritmiler


Akut kardit bazen herhangi bir klinik bulgu vermeden (subklinik kardit) veya farkına varılmadan geçer ve ilerleyen zamanlarda kalp kapaklarında fonksiyon bozuklukları ile ortaya çıkar. Romatizmal kalp kapak hastalığı genellikle ilk ataktan 10-20 yıl sonra, darlık veya yetmezlik yada her ikisi birlikte bulunduğunda tanınır. Sıklıkla mitral kapak etkilenir (% 75-80) ve mitral darlık yada yetmezlik veya her iki lezyon birlikte bulunabilir. Aortik kapak hastalığı mitral kapağa göre daha az sıklıkta (% 30), triküspit ve pulmoner kapaklar ise daha da az (<% 5) etkilenir.





Kaynakçalar

1. Williams RC:Acute Rheumatic fever.Rudy S, Harris ED, Sledge CB(eds.) Kelley’s Textbook of Rheumatology, 2001, Sixth edition, WB Saunders Company, Philedelpia, pp:1529-1540.

2. Bisno AL. Group A streptococcal infections and acute rheumatic fever.N Eng J Med 1991:325;783-93.

3. Carapetis JR,Mcdonald M, W,ilson NJ. Acute Rheumatic Fever.Lancet 2005;366: 155-68.

4. Dajani AS, Ayooub E, Bierman FZ, et al. Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocar- ditis and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovas- cular Disease in the Young the American Heart Associ- ation. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones criteria, 1992 update. JAMA 1992; 268: 2069-73.

5. Carapedis JR, Steer AC. The global burden of group a streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005; 5: 685-94.

6. Wilson NJ, Neutze JM. Echocardiographic diagnosis of subclinical carditis in acute rheumatic fever. Int J Cardiol 1995; 50: 1-6.

7. Bec A, Sadik M. Subclinic valvulitis in children with acute rheumatic fever. Pediatr Cardiol 2008; 29: 619- 23

8. Tubridy-Clark M, Carapedis JR. Subclinical carditis in rheumatic fever: a systematic review. Int J Cardiol 2007; 119: 54-8.

9. The Australian guideline for prevention, diagnosis and ma- nagement of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition) 2012 www.rhdaustralia.org.au/sites/ default/files/guideline_0.pdf (Erişim tarihi: 30.10.2014).

10. Atatoa-Carr P, Lennon D, Wilson N; New Zealand Rheu- matic Fever Guidelines Writing Group. Rheumatic fever diagnosis, management, and secondary prevention: a New Zealand guideline. N Z Med J 2008; 121: 59-69.

11. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocardi- tis and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascu- lar Disease in the Young. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of the rheumatic fever in the era of Dopp- ler echocardiography: a scientific statement of the Ame- rican Heart Association. Circulation 2015; 131: 1806-18.

12. OrünUA,CeylanO,BiliciM,etal.Acuterheumaticfever in the Central Anatolia Region of Turkey: a 30-year expe- rience in a single center. Eur J Pediatr 2012; 171: 361-8.

13. Imamoglu A, Ozen S. Epidemiology of rheumatic heart disease. Arch Dis Child 1988; 63: 1501-3.

14. Carapetis J.R, Curie B.J, Good M.F. Towards understanding the pathogenesis of rheumatic fever. Scan J Rheumatol 1996;25:127-31.

15. Amigo M-Carmen, Martinez-Lavin M, Reyes P. Acute Rheumatic fever. Rheum Dis North America;1993;19(2):333-350.

16. Quinn A. Kosanke S. Fichetti VA. Factor SM. Cunningham MW. Induction of autoimmune valvular heart disease by recombinant streptococcal M protein. Infect Immun 2001 Jun; 69 (6) : 4072-8

17. Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease; evasive after half a century of clinical, epidemiological and laboratory investigation, Heart 2005; 91:3-4

18. Fae KC. Oshiro SE. Toubert A. Charron D. Kalil J. Guilherme L. How on autoimmune reaction triggered by molecular mimicry between streptococcal M protein and cardiac tissue proteins leads to heart lesions in rheumatic heart disease. J Autoimmune 2005; 24: 101-9

19. İ. Levent Saltık. Akut Romatizmal Ateş. The Journal of Current Pediatrics. Güncel Pediatri. March 2007 cilt:5 sayı:1

20. Anita K.M. Zaidi and Donald A. Goldman. Rheumatic fever in The Nelson Textbook of Pediatrics. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. WB Saunders Company. 18 th edition. Philadelphia 2007: 1140-1145

21.Hochberg MC (ed) Rheumatology. 3rd edition. Mosby. Phil delphia, 2003; 1131-1141.

22.Narula J. Diagnosis of active rheumatic carditis. Circulation 1999; 100: 1576.

0 görüntüleme

Türkiye'nin Tek Popüler Genetik Bilim Dergisi

Bezelye Dergi ISSN: 2587-0173

Bizi Takip Et
  • Beyaz Facebook Simge
  • Beyaz Instagram Simge
  • White Twitter Icon
  • Icon-gmail
  • kisspng-white-logo-brand-pattern-three-d
  • images
  • medium
  • Dergilik
  • YouTube

© 2019 by Bezelye Dergi