Alzheimer Hastalığı


Zülal Sevgi Dede – Eczacılık Fakültesi, Yeditepe Üniversitesi

Akıl hastalıklarının %60’ını içeren Alzheimer Hastalığı, derece derece artan ve en sonunda ölüme sebep olabilen, bilişsel ve fiziksel işlevlerin kaybı ile karakterize edilen ve sebebi bilinmeyen bir hastalıktır. Alzheimer Hastalığı, yaşlı hastalarda artan bilişsel bozukluk vakalarının %60 ila %70'ini oluşturur.[1,2]


Patofizyolojisi

Kalıtsal Alzheimer Hastalığı, toplam vakaların %1’inden daha azını oluşturur. Genç yaşta başlayan ve çoğunlukla kalıtsal olan vakalar; 1, 14 veya 21 kromozomlarının değişimlerine dayandırılır. Geç yaşta, Alzheimer’a karşı oluşan genetik dayanıklılık başlıca apolipoprotein E (APOE) genotipine bağlıdır fakat birden fazla genlerin çevre ile etkileşimi de bunda rol oynuyor olabilir.[1]


Örneğin amiloid öncü proteini, Presenilin 1 geni ve Presenilin 2 geninde bulunan mutasyonlar otozomal dominant bir kalıtım modeli üretir. Mutasyonlar AH’nın sadece %5’ini oluşturur fakat hastalığın patogenezinin araştırılmasında büyük rol oynamıştır. [2,3]


AH ile ilişkilendirilen risk faktörleri; yaş, beyinin rezerv kapasitesinin düşüşü, kafa travması, Down sendromu, depresyon, hafif bilişsel bozulma ve damar hastalıklarını (hipertansiyon, obezlik) içerir.[1]


Hastalığın önemli bulguları, hücre içi nörofibriler yumaklar (NFT), korteks’de ve medial temporal lopta hücre dışı amyloid plaklar, nöronların ve sinapların bozulması ve kortikal atrofidir.[1]


Bu değişimlerle alakalı teklif edilen mekanizmalar şunlardır: (1) hastalıkların oluşmasına sebep olan β-amyloid protein toplaması, (2) NFT’ye sebep olan tau proteininin hiperfosforilasyonu, (3) sinaptik yetmezlik, nörotrofin ve nörotransmitter tüketimi, (4) mitokondriyal disfonksiyon, ve (5) oksidatif stres. Amiloid kaskad hipotezi; amiloidin toplanması ve birikmesi ile AH’ye yol açan β-amiloid üretimi ve tasfiyesi arasında bir dengesizlik olduğunu belirtir. Bunun AH’nin çoğu formunda birincil patoloji olup olmadığı ise açıklanmayı bekliyor.[1]


Nörotransmitter eksiklikleri arasında, kolinerjik aktivite kaybı en belirgin olanıdır ve AH ciddiyeti ile ilişkilidir. Kolinerjik hücre kaybı AH patolojisinin bir sonucudur, sebebi değildir.[1]


Diğer nörotransmiter değerlendirmeler (1) raphe çekirdeğinin serotonerjik nöronları ve locus ceruluos’un noradenerjik hücrelerinin kaybedilmesi, (2) B tipi monoamin oksidaz faaliyetinin artması, (3) cortex’in glutamat yollarının ve limbik yapılarının anormal olması ve (4) glutamate dahil uyarıcı nörotransmitterlerin nörotoksik olmasını içerir.[1]


Teşhis Alzheimer ve Yaşlanma Ulusal Enstitü Birliği Alzheimer hastalığını asemptomatik klinik öncesi evre ile başlayıp semptomatik klinik öncesi evreye ve ardından demans evresine ilerleyen bir spektrum olarak görüyor. Alzheimer hastalığı; genellikle belirlenmiş semptomlara ve hastalar ya da hasta bakıcıların gözlemlediği günlük yaşam aktivitelerindeki aksaklıklara dayanan bir klinik hastalıktır.[1]

Alzheimer hastalığından şüphelenilen hastaların uygun laboratuvar testlerine (serum B, folat, tiroid paneli, kan hücresi sayımı, serum elektrolitleri ve karaciğer fonksiyon testi) tabi olmaları gerekir. Bilgisayarlı tomografi ya da MR görüntüleme de teşhis için yardımcı olabilir. Bunların haricinde, teşhisleri belirlemede serebrospinal sıvı analizi ya da elektroensefalogram zaman zaman kabul edilebilir.[1]

Teşhis için hastanın geçmişi hakkında (ilaç kullanımı, alkol ya da diğer madde kullanımı, ailenin tıbbi geçmişi; travmanın tarihi, depresyon ya da kafa travması gibi) bilgi alınması gerekir.[1]

Demans evresine sebep olan ilaçlar (antikolinerjik, sakinleştirici, hipnotik, opioidler, antipsikotikler ve antikonvülsanlar gibi) ya da sayıklamaya sebep olabilecek ilaçlar (Digoksin, nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçlar [NSAIDS], Histamin 2 [H2] reseptör antagonistleri, amiodaron, antihipertenler ve kortikosteroidler gibi) kullanılıyorsa tedavi şemasından çıkarılması düşünülmelidir.[1]

Folstein Mini-Mental Durum Testi (MMSE); hastalığın zaman içinde değişen ciddiyetini değerlendirmek için temelde iki ya da daha fazla biliş alanındaki eksiklik geçmişinin belirlenmesine yardımcı olur. Tedavi edilmeyen bir hastada beklenen ortalama düşüş yıllık 2 ila 4 puandır.[1]


Tedavi

Tedavinin Amaçları

AH hastalığının tedavisinde birincil olarak; bilişsel fonksiyonların, günlük aktivitelerin olabildiğince uzun süre korunması ve ikincil olarak da psikiyatrik ve davranışsal belirtilerin tedavi edilmesi hedeflenir.[1]

Tedaviye cevap verenler, tedaviyi bıraktıklarında onların yararlarını kaybedebilir.[1]


Farmakolojik Olmayan Tedavi

İlk teşhiste, hasta ve hasta bakıcı hastalığın ilerleyişi , mümkün olan tedaviler, yasal kararlar ve hayat şartlarında meydana gelecek değişiklerde bilgilendirilmelidir.[1]


AH’nın öncelikli tedavileri; sigarayı bıraktırma, fiziksel aktivitelerin arttırılması, orta yaş obezitesinin azaltılması, hipertansiyon ve diyabetin azaltılmasını içerir.[1]


Yüksek kolesterol ve yüksek kan basıncı AH seyrini kötü etkileyebileceğinden sağlıklı bir diyet tercihi ve yaşam tarzına sahip olmak önemlidir.[1,3]


Akdeniz diyeti ve hipertansiyonu durdurmak amaçlı yapılan diyetler bilişsel bozulmalara veya düşüşlerin riskini azaltabilir.[1,3]


Uyku rahatsızlıkları, uyurgezerlik, çişini tutamama, endişe ve saldırganlık mümkün olduğu her zaman davranışsal ve çevresel müdahale ile idare edilmeli, örneğin hastanın dikkatini başka bir yöne çekilmelidir.[1]


Farmakolojik Tedavi

AH için önerilen ilaçlar üç grupta incelenir: Asetilkolinesteraz inhibitörleri, N-methyl-d-aspartate reseptör antagonistleri ve davranış bozuklukları ile depresyonu kontrol etmeye yarayan psikiyatrik ilaçlar.[3]


Çeşitli klinik deneylerde, asetilkolinesteraz inhibitörleri ve NMDA reseptör antagonistleri AH için yararlı etkiler gösterdi, ancak faydalar kısmen küçüktü ve bu ilaçlar hastalığı durdurmuyor veya tersine çevirmiyor.[3]


Kolinesteraz İnhibitörleri

Asetilkolin nörotransmitteri Alzheimer hastalarının beyinlerinde tükenmiştir. Bu yüzden tedavideki hedeflenen kısım asetilkolinesterazı inhibe ederek kolinerjik nörotranmisyonu arttırmaktır.[3]


Hiçbir karşılaştırmalı test, bir faktörün diğerinden daha etkili olduğunu kanıtlayamadı. Donepezil, rivastigmine ve galantamine hafif ve orta dereceli AH’da kullanımı endikeyken; donepezil aynı zamanda ciddi AH’de de kullanımı endikedir.[1]


MMSE, bilişsel fonksiyonlardaki değişiklikleri hesaplamak için pratik bir uygulamadır. MMSE skorunda senede 2 puandan az bir düşüş olması tedavinin başarılı olduğunu göstermektedir.


En sık görülen yan etkiler, hafiften orta dereceli gastrointestinal semptomları (kusma, mide bulantısı, ishal), çişini tutamama, baş dönmesi, baş ağrısı, baygınlık, bradikardi, kas zayıflığı, salya akıtma ve terlemedir. Ani devamsızlıklar bazı hastalarda bilişsel ve davranışsal durumların kötüleşmesine sebep olabilir.[1]


N-methyl-d-aspartate Reseptör Antagonisti

Memantine, N-methyl-d-aspartate reseptörlerini engelleyerek glutamaterjik nörotransmisyonunu bloklar, bu da eksitotoksik reaksiyonların önüne geçebilir. Monoterapi olarak veya kolinesteraz inhibitörleri ile kombine tedavi şeklinde uygulanabilir. Orta seviyeli ve ciddi AH vakalarının tedavilerinde endikedir fakat hafif AH için kullanımı için endike değildir. Karaciğer tarafından metabolize edilmez öncelikli olarak idrar yoluyla boşaltılır. Bu yüzden böbrek yetmezliği olan hastalarda dozaj ayarlanmalıdır. Genellikle iyi tolere edilir; yan etkileri kabızlık, kafa karışıklığı, baş dönmesi ve baş ağrısıdır.[1]





Referanslar

  1. Wells B.G., & DiPiro J.T., & Schwinghammer T.L., & DiPiro C.V.(Eds.), (2017). Alzheimer disease. Pharmacotherapy Quick Guide. McGraw-Hill.

  2. Mucke L. (2009). Neuroscience: Alzheimer's disease. Nature, 461(7266), 895–897.

  3. Cummings JL, Cole G. (2002) Alzheimer Disease. JAMA, 287(18):2335–2338. doi:10.1001/jama.287.18.2335