Charcot-Marie-Tooth Hastalığı Tanı ve Tedavisi
Ayça Nur Demir, Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Charcot-Marie-Tooth hastalığı (CMT) en sık görülen kalıtımsal nörolojik bir bozukluktur. Üç doktor tarafından tanımlandığı için bu adı almıştır. 1886 yılında Profesör Jean-Martin Charcot ve öğrencisi Dr. Pierre Marie, Paris’te; Henry Tooth İngiltere’de bu hastalığı tanımladılar. Bu hastalıkta ilk olarak ayağı yukarı doğru kaldırmayı sağlayan ve baldırın ön kısmından aşağı inen peroneal kas etkilenir. Zayıflamış peroneal kas dağınık yürümeye, düşük ayak ise takılıp düşmeye neden olduğundan parmak uçları kurtuluncaya kadar hasta bacağını kaldırma gereğini hisseder, yere koyduğunda ise ayak bir tarafa eğilir.
CMT kalıtsaldır, hem hareket ve hem de duyu sinirlerini etkileyebilir. Çoraplarının üzerinden bacak veya ayaklarıyla hissedemeyen, ayak, bilek ve parmaklarını oynatamayan ve hatta dizden alt tarafını hiç hareket ettiremediği gibi hiçbir şey hissetmeyen hastalar vardır. En çok görülen de hareket kaybıdır.
CMT Hastalığının Belirtileri Nelerdir?
Nöropati hem motor hem de duyusal sinirleri etkiler. Tipik bulgusu ayak ve alt bacak kaslarının kuvvetsizliğidir. Bu durum düşük ayak veya yüksek adımla yürüme, tökezleme ve düşmedir. Ayakta şekil bozukluğu oluşabilir. Ayak kavsi yükselir, çekiç parmak oluşur. Daha sonraki dönemlerde ellerde de kas incelmeleri oluşabilir ve ince motor beceri kaybı olabilir. Hastalığın başlangıcı genellikler ergenlikte veya erken erişkin yaşta başlayabilir. Belirtilerin şiddeti hastadan hastaya değişir ve aile bireyleri içinde de farklılık gösterebilir. Belirtiler yavaş ilerler. Hafif veya orta düzeyde ağrı şikayeti olabilir. Bazı hastalar yürümede zorluk çekebilir ve ayak veya bacak için cihaza ihtiyaç duyar. Nadiren solunum kaslarını etkileyebilir. Hayatı tehdit eden bir hastalık değildir.
Kollardaki belirtiler, parmaklar, el ve bilekte ona bağlı olarak kavramada zayıflık, kas zayıflamasına bağlı olarak başparmak hareketlerinin azalması, el ve bilekte duyu ve hareket kaybı şeklindedir. Normal bir görünümde olmasına rağmen CMT elleri etkiler ve zayıflatır.
Ayak kaslarının zayıflamasından denge her zaman için etkilenir ve yürüme anında hız değiştirmeyi veya aniden durmayı kompanse edemez. CMT’li bir hasta için ayakta sabit durmak çok zordur ve bunu sağlamak için bir şeye tutunma ihtiyacı hisseder. Reflekslerin zayıflığı veya yokluğu yanında şüphesiz ailenin hikayesini bilmesi hekime CMT teşhisi koymada çok yardımcı olur.
Hastalığın Farklı Tipleri Tanımlanmıştır
CMT hastalığının birçok farklı tipi tanımlanmıştır: CMT1, CMT2, CMT3, CMT4, ve CMTX.
CMT1 tipinde sinir kılıfı (miyelin örtüsü) etkilenmiştir. CMT1’in kendi içinde farklı tipleri vardır: CMT1A otozomal dominant bir hastalıktır. 17. kromozomun gen duplikasyonu sonucunda periferik miyelin protein-22’de bozukluk olur. Bu protein sinir kılıfının önemli bir öğesidir. Bu hastalarda ergenlik başlangıcında bacaklarda kas kuvveti azalır, daha sonra duyu azalması ve ellerde zayıflık gelişir.
CMT1B yine otozomal dominant geçişli olup, miyelin protein sıfırdaki (PS) mutasyon sonucudur. Bu mutasyonlar fark nokta şeklinde mutasyonlar olup, bugüne kadar bilim adamları PS proteininde 30 farklı nokta mutasyonu tespit etmişlerdir.
CMT2 periferik sinir hücresindeki (akson) bozukluktur. Birçok alt grubu tanımlanmıştır. Her biri farklı kalıtımsal geçişle geçer, genin farklı bölgelerindeki bozukluklara bağlı gelişir.
CMT3 veya Dejerine-Sottas hastalığı bebeklikte başlayan ağır seyirli bir demiyelinizan nöropatidir. Bebeklerde ciddi kas atrofisi, zaaf ve duyu problemleri oluşur. Nadir görülür, PS geninde veya PMP-22 genindeki nokta mutasyonu ile meydana gelir.
CMT4 otozomal resesif geçişli demiyelinizan motor ve duyusal nöropatilerdir. Pek çok alt grubu tanımlanmıştır. Her alt gruptaki nöropatinin farklı bir genetik mutasyonuna bağlı olarak meydana gelmektedir. Farklı etnik gruplarda değişik belirtiler oluşur. CMT4 hastalarında genellikle çocuklukta belirtiler başlar ve ergenlik çağına geldiklerinde yürüme becerilerini kaybedebilirler. CMT4 hastalığına bağlı gen anomalileri henüz belirlenmemiştir.
CMTX hastalığı X kromozomuna bağlı geçiş gösteren ve konneksin-32 genindeki nokta mutasyonu ile oluşur. Konneksin-32 sinirin aksonunu saran Schwann hücrelerini belirleyen bir gendir.
CMT Tanısı Nasıl Konur?
CMT, en kesin şekilde EMG uygulanarak teşhis edilir. EMG kasların fonksiyonlarını ölçüp, sinir hücrelerinin uyarı taşıma hızını, test ve sinirlerin uyarıları gönderme ve alma yeteneklerini tespit eden bir cihazdır.
CMT’ye bağlı yakınmalar nedeniyle hekime başvurulduğunda genellikle bir nöroloğa gidilmesi önerilir. Yaygın şikayetler, el ve ayaklarda duyu kaybı, yürürken sıkça tökezleme, bilek burkulması ve denge kaybıdır. Çok dikkatli biçimde hasta ve ailenin bu yakınmalarla ilgili öyküsü alınır. Sonra hasta dikkatle muayene edilir, yürüyüşü, ayak kemer yüksekliği ile el ve ayaklardaki diğer şekil bozuklukları incelenir ve kol ve bacaklarda incelme olup olmadığı ölçülür. Keskin nesnelere karşı duyu kapasitesini anlamak için küçük bir toplu iğne ile bacaklardaki deri üzerinde çizik atılır. Yumuşak nesnelere olan duyu yeteneğini saptamak için de bir parça pamuk veya yün kullanılır. Diyapazonla bilek, dirsek, diz, ayak bileği gibi kemiklerdeki titreşim iletimi gözlenir. Refleks çekici ile ayaklardaki plantar veya babinski, ayak bileğindeki aşil, dizdeki patellar, el bileğindeki brakiodorsal, dirsekteki biseps refleksleri test edilir. Karın derisi üzerinde hızla hareket ettirilen bir cisim yardımıyla abdominal refleks testi yapılır.
Plantar testinde sağlıklı kişilerde parmaklar içe doğru kıvrılır. Ancak beyin veya omurilikte bir tutulum varsa test sonucu negatiftir.
TIP I CMT’de ayak bileği, diz, el bileği ve dirsek refleksleri genellikle yoktur. TIP II CMT’de ise bu refleksler bazen yavaş olmakla beraber çoğunlukla mevcut değildir. Hastanın gözleri kapalıyken el ve ayak parmaklarını oynatıp hastadan parmağının hangi yöne doğru oynatıldığının bilmesi istenir. Bu testle, göz teması olmaksızın vücut organlarının nerede olduğunu ve hareket yönünü anlama yeteneği saptanır. Duyularla ilgili başka bir test şöyle yapılır: Ayakta ayaklar bitişik ve gözler kapalı durumdayken, gözlerin açık olması haline göre hasta daha fazla sallanıyorsa, Romberg belirtisi pozitiftir yani hasta, gözleri kapalıyken vücut ekstremitelerinin nerede olduğunu anlamada güçlük çekiyor ve denge sorunları yaşıyor demektir. Fiziksel muayene tamamlanınca EMG çekilmesi istenir.
Bu testte 2 bölüm vardır.
İlki, çeşitli sinirlerin kaslara mesaj iletme yeteneği, iletim hızı ve hangi mesajları iletebildiğini test eder. Bu işlemde tıpkı kalp elektrosunda olduğu gibi kas boyunca özel noktalara konan elektrodlarla küçük elektriksel şoklar uygulanarak hangi elektriksel şokun hangi hızla hangi kasa ulaşıp kasılmaya yol açtığı ölçülür. Bu test hem motor hem duyu sinirlerine uygulanır.
TIP I CMT’de elektriksel iletim hızı yavaşlamıştır. TIP II CMT’de ise sinir iletimi genelde normal veya kısmen azalmıştır. Şayet kaslardan kaynaklanan bir rahatsızlık varsa, sinir iletimi normal düzeyde kalır.
Testin ikinci bölümü kasların sinirler tarafından uygulanan elektriksel impulslara cevap verme yeteneğini ortaya koyar. Akupunkturda kullanılanlara benzer çok ince iğneler adale içine yerleştirilerek kasın aktivitesi osiloskopla kaydedilir ve kas aktivitesi, kasın normal veya anormal aktivite taşıdığını gösteren bir dalga formu üretir. Bu testin sonucu kasın durumunu ortaya koyar.
Hekimin isteyebileceği başka bir inceleme kas ve sinir biyopsisidir. Mikroskop altında incelenmek üzere çok küçük bir parça kas ve sinir alınarak doğru ve kesin tanıya varılır. Ancak bu test her zaman önerilmez. Çünkü CMT’ye bağlı olarak biyopsi alanının iyileşmesi uzun zaman almakta ve hasta acı çekmektedir. Şayet EMG’de kesin demiyelinizasyon belirtisi bulunmamışsa veya felç şüphesi varsa DNA testi yapılır.
Halen kullanılan DNA testi sadece TIP IA CMT , HNNP, X-kromozomuna bağlı CMT tanısında kullanılmaktadır. Hastalığın bilinen karakteristik özelliklerini ortaya koyan bütün bu bilgiler birleştirilerek CMT tanısına varılır.
CMT Tedavisi
CMT hastalığının tedavisinde amacımız zayıflayan kasların gücünü korumak, eklem ve kemiklerde şekil bozukluğunu önlemek veya azaltmak ve genel vücut koordinasyonunu sağlamaktır.
Kaynakçalar
1. Pareyson, D. & Pisciotta C. (2016) Charcot-Marie-Tooth Syndrome
2. Shy Michale E: Peripheral neuropathies. Merrit’s Neurology. Ed.Lewis P. Rowland. 12. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005;733-47.
3. Gemignani F, Melli G, Alfieri S et al: Sensory manifestations in Charcot-Marie-Tooth. J Peripher Nerv Syst 2004;9:7-14.
4. Garba C, Vogel HP, Tebbe B et al: Ulcero-mutilating acro-osteopathy in hereditary neuropathies. Differantial diagnosis and pathogenesis. Dtsch Med Wochenschr,1989;114:628-32.
5. Owlia MB, Soleimani H, Haddad HR et al: Hereditary sensory neuropathy type 1. Aplar Journal of Rheumotoloy. 2006;3:302-4
6. Elliot JL, Known JM, Goodfellow PJ et al: Hereditary motor and sensory neuropathy 2B: Clinical and electrodiagnostic characteristics. Neurology 1997;48:23-8.
7. Durdu, Ş, & Koç, K. (2009) Charcot-Marie-Tooth Hastalığı Tip 2B