Gözün Sinsi Hastalığı: Glokom
Dr. Uğur TUNÇ - Sağlık Bilimleri Üniversitesi Beyoğlu Göz SUAM, Göz Hastalıkları
Glokom tanımı ve oluşum mekanizması
Glokom, görme siniri hasarı (optik nöropati) ve görme alanı defektine neden olan sinsi bir hastalıktır. İleri hastalıkta görme ciddi derecede etkilenebilir ve körlüğe neden olabilir. Dünya genelinde geri döndürülemez körlüğün en sık nedenidir [1,2]. Bilinen en önemli nedeninin göz içi basıncı yüksekliği olması nedeniyle “Göz Tansiyonu Hastalığı” olarak da anılmaktadır.
Şekil 1: a) 1 numaralı işaretli olan anatomik bölgeden (siliyer cisimden) sentezlenen aköz humör lens-iris diyaframını geçerek ön kamara açısında bulunan trabekülumdan drene olur [4] b) drenajın animasyon olarak gösterimi.
Göz içi basıncı toplumda ortalama 11 ila 21 mm Hg aralığındadır. Bu basıncın oluşması için ön kamara sıvısının (aköz humör) siliyer cisimden salgılanması ile ön kamara açısından (trabeküler ağ) drene olması arasındaki denge çok önemlidir (Şekil 1). Göz içi basıncının yükselmesi üretimin artmasından ziyade boşlatılmasından kaynaklanan sorunlardan kaynaklanır [3]. Ön kamara açısının durumuna göre glokom tipleri ikiye ayrılır:
Açık açılı glokom
Kapalı açılı glokom
1. Açık açılı glokom: Risk faktörleri ileri yaş, yüksek göz içi basıncı, miyopi, Afrika kökenli olmak ve ailede glokom hastalığı bulunmasıdır [4]. Ön kamara açısında mekanik olarak bir engel görülmese de; mikro düzeyde bakıldığında göz içi sıvısının emilimindeki problem görülebilir. Bu problem trabeküler ağ - schlemm kanalı - venöz sistem yolağının herhangi bir yerinde olabilir. Toplumda glokomun baş ağrısı ve kusma gibi semptomlar ile kendini gösterdiği ile ilgili genel bir kanı mevcuttur. Bunun aksine; açık açılı glokomda genellikle ağrı olmaz ve hastalık sinsi olarak ilerler. Hastalar genellikle hastalığın ileri boyuta gelmesi ile görme problemi yaşarlar ve hekime başvururlar. Bu nedenle 40 yaş üzerinde herkesin yılda bir kez göz tansiyonunu ölçtürmesi ve şüpheli durumda ayrıntılı göz muayenesi olması önerilmektedir [5].
2. Kapalı açılı glokom: Ana risk faktörleri ileri yaş, hipermetropi ve Doğu-Asya kökenli olmak olarak sıralanabilir [4]. Bu durumda ön kamara açısında mekanik olarak bir tıkanma söz konusudur. Bu tıkanma gözle gözlemlenebilir. Gözümüzün renkli kısmı olan irisin açıya doğru hareketi burada mekanik bir tıkanmaya neden olur ve göz içi basıncı ani ve yüksek seviyelere çıkabilir. Genellikle göz yapısı bu duruma yatkın bireylerde ortaya çıksa da; ön kamara açısında yapışıklıklara neden olan ikincil durumlara bağlı (açıda damarlanma, geçirilmiş üveit vb.) ortaya çıkabilmektedir. Açık açılı glokomun aksine kapalı açılı glokom olgularında göz içi basıncı çok yüksek seviyelere çıkabilir. Bu nedenle gözde ağrı, kızarıklık ve kusma gibi semptomlar beklenmektedir. Semptomların ortaya çıkması nedeniyle açık açılı glokoma göre daha erken tanı alabilmektedir [6].
Glokom Tanısı
Glokom tanısın koyulması sanıldığı kadar kolay değildir. Birçok önemli değişkenin bir arada değerlendirilmesi gerekir. Kimi zaman tanı ilk aşamada koyulamaz ve uzun takipler gerektirebilir.
1. Ayrıntılı göz muayenesi: Görme seviyesinde düşüş, ön kamara açısının görünümü (açık-kapalı-dar), lens patolojileri (ileri katarakt, lens dislokasyonu, pseudoeksfoliasyon vb.) ve göz arkası retina durumunun ayrıntılı muayenesi önem arz etmektedir.
2. Göz içi basıncı: Tahmin edildiği gibi en önemli bulgu göz içi basıncının tespit edilmesidir. Göz içi basıncı genellikle bize yol gösterici olabilir fakat bazen normal bir basınçta glokom gelişebileceği gibi; yüksek bir basınçta glokom gelişmeyebilir. Bu nedenle ek tanı yöntemleri devreye girmektedir. Genel olarak 21 mm Hg üzeri göz içi basınçlarında şüpheci yaklaşılmalı.
3. Görme siniri hasarı: Glokom tanısının diğer önemli komponenti görme siniri hasarının gösterilmesidir. Bunu biyomikroskop muayenesi esnasında göz arkasında artmış görme sinir çukurluğu (artmış cup/disc oranı) olarak tespit edebiliyoruz (Şekil 2). Bunun yanında; optik kohorens tomografi yöntemleri ile retina sinir hücrelerindeki kaybın gösterilmesi görme sinir hasarını olduğunu desteklemektedir.
Şekil 2: görme siniri ve ortasında olan çukurluk net olarak seçilmektedir. Bu çukurluğun geniş olması glokom için önemli bir belirteçtir.
4. Görme alanı defekti: Görme alanında meydana gelen defektler glokom hastalığının önemli belirteçlerinden biridir. Hastalığı olan kişiler eğer bu durum günlük hayatını engellemiyorsa farkında değillerdir. Çünkü beynimiz belirli simülasyonlarla bu defektleri tamamlama eğilimindedir. Bu defektlerin saptanmasında perimetri cihazları kullanılmaktadır.
Glokom Tedavisi
Glokom tedavisi ilaçlar, cerrahi girişimler ve lazer uygulamalarının kombinasyonundan oluşmaktadır. Hastalığın ilerlemesinin durdurulması için göz içi basıncı düşüşü %30-50 olarak önerilmektedir [7,8].
1. Medikal tedavi: Tedavide kullanılan göz damlalarının genel prensipleri ön kamara sıvısının salgılanmasını azaltmak ve/ veya drenajını arttırmaya yöneliktir.
Tedavide kullanılan ilaçlar:
A 2 adrenerjik agonistler,
Beta- blokerler,
Prostaglandin analogları,
Karbonik anhidraz inhibitörleri şeklinde sıralayabiliriz.
2. Cerrahi tedavi: Medikal tedavi ile regüle edilemeyen göz içi basıncı durumlarında cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. Dünyada bu amaçla uygulanan en sık cerrahi yöntem trabekülektomidir (Şekil 3). Bu yöntem ile alternatif bir yol açılarak ön kamara sıvısının drene olmasının sağlanması amaçlanmaktadır. Bunun dışında çeşitli doku uyumlu implantlar ile ön kamara sıvısının drenajı kontrollü olarak sağlanabilmektedir [9].
Şekil 3: Trabekülektomi operasyonu ile alternatif bir yol oluşturularak drenaj sağlanır.
3. Lazer uygulamaları: Lazer uygulamalarının en sık uygulandığı glokom tip kapalı açılı glokomdur. Burada iriste bir delik oluşturarak ön kamara ile arka kamara arasında basınç eşitlenmesi sağlanır bu sayede açı kapanma riski azaltılmış olur. Bunun yanında; ön kamara açısına uygulanan lazer uygulamaları ile sıvı drenajının arttırılması sağlanabilir. Fakat bu tedavinin etkinliği sınırlıdır ve tüm hastalara uygun bir tedavi yöntemi değildir [10].
Referanslar
Bourne RRA, Stevens GA, White RA, et al, on behalf of the Vision Loss Expert Group. Causes of vision loss worldwide, 1990–2010: a systematic analysis. Lancet Glob Health 2013; 1: e339–49.
Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2014; 121: 2081–90.
Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014 May 14;311(18):1901-11. doi: 10.1001/jama.2014.3192. PMID: 24825645; PMCID: PMC4523637.
Jonas JB, Aung T, Bourne RR, Bron AM, Ritch R, Panda-Jonas S. Glaucoma. Lancet. 2017 Nov 11;390(10108):2183-2193. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31469-1. Epub 2017 May 31. PMID: 28577860.
Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet. 2004 May 22;363(9422):1711-20. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16257-0. PMID: 15158634.
Flores-Sánchez BC, Tatham AJ. Acute angle closure glaucoma. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Dec 2;80(12):C174-C179. doi: 10.12968/hmed.2019.80.12.C174. PMID: 31822188.
Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 701–13.
Garway-Heath DF, Crabb DP, Bunce C, et al. Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 385: 1295–304.
Koike KJ, Chang PT. Trabeculectomy: A Brief History and Review of Current Trends. Int Ophthalmol Clin. 2018 Summer;58(3):117-133. doi: 10.1097/IIO.0000000000000231. PMID: 29870414.
Sandhu S, Damji KF. Laser Management of Glaucoma in Exfoliation Syndrome. J Glaucoma. 2018 Jul;27 Suppl 1:S91-S94. doi: 10.1097/IJG.0000000000000909. PMID: 29419644.