Hamilelikte Bitkisel İlaç Kullanımı


Mustafa Öksüz - Marmara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi

İlk çağlardan günümüze bitkilerin şifasına inanılmakta, bitki ve özlerinden elde edilen ürünler kullanılmaktadır. Fizyolojik ve psikolojik birçok değişikliğin görüldüğü gebelik döneminde çeşitli semptom veya rahatsızlık yaratan durumların giderilmesinde bitkisel ürünler kullanılabilmektedir. Ancak gebelikte bitkisel ürün kullanımının güvenliliği ve etkilerine ilişkin çalışmalar bulunmasına karşın, henüz fikir birliğine varılamamıştır. Bazı bitkisel ürünlerin kullanımı sonucunda gebelikte teratojenik etkilerinin olabileceği konusunda yeterli bilgi düzeyine erişilemediği vurgulanmaktadır. Gebelikte kullanılan bitkisel ürünlerin fetal mortalite ve morbidite risklerini artırabileceği ifade edilmektedir. Ayrıca bu dönemde reçete edilmiş kullanılması gereken ilaçlarla etkileşime girerek fetal ölüm veya malformasyonlara neden olabilmektedir. Henüz bilimsel açıdan güvenilirliği kanıtlanmamış bitkisel ürün kullanımını önlemek için özellikle bu alanda uzmanlaşmış sağlık profesyonellerinin danışmanlık yapması ve kanıta dayalı bilgiler ışığında daha etkin rol alması gerekmektedir.


Gebelikte Bitki veya Ekstrelerinin Kullanım Sıklığı ve Tercih Nedenleri


Gebelikte en az bir kez bitkisel ürün kullanımının Amerika ve Avusturalya’da ortalama %7-45, Çin’de %30-50 olduğu belirtilmektedir (1,2). Bölgesel farklılıklarla birlikte bazı ülkelerde %80’e varan oranlarda gebelik döneminde bitkisel ürün kullanıldığı bildirilmektedir (3). Fakeye ve ark. (2009) tarafından bitkisel ürün kullanımını incelemek amacıyla Nijerya’da 599 gebe ile yürütülen bir araştırmada %65,7’sinin farklı formlarda bitkisel ürün kullandığı belirlenmiştir. Gebelerin %30’u istenmeyen etkisinin bulunmaması, %21,1’i erişimin kolay olması ve %12,5’i kültürel özellikler nedeniyle bitkisel ürünleri tercih ettiğini belirtmiştir (4). Avustralya’da gebelikte hangi bitkisel ürünlerin kullanıldığını araştırmak amacıyla gerçekleştirilen (n:400) bir çalışmaya göre; gebelerin %71’inin papatya, %63’ünün kızılcık, %59’unun ekinezya, %50’sinin sarımsak, %42’sinin zencefil, %22’sinin ahududu yaprağı kullandığı ve ürünlerin çoğunlukla arkadaş ya da aile bireylerinin önerileri doğrultusunda kullanıldığı belirlenmiştir (4,5). Ülkemizde gebelerin bitkisel ürün kullanımını incelemek amacıyla gerçekleştirilen (n:366) bir çalışmada; gebelerin %47,3’ünün gebeliği süresince en az bir kez bitkisel ürün, %58,7’sinin kimsenin önerisi olmadan, %25,7’sinin arkadaş veya akraba ve %13,9’unun sağlık çalışanı önerisi üzerine bitkisel ürün kullandığı belirlenmiştir. Gebelerin birinci ve ikinci üç aylık dönemde (trimestır) soğuk algınlığı ve grip rahatsızlıklarını gidermek amacıyla en sık ıhlamur (%23,2), nane-limon (%20,2) ve kuşburnu (%6,3) kullandığı saptanmıştır (6). Bitkilerin doğal ve sağlıklı olabileceği düşüncesinden hareketle gebelerin oluşabilecek istenmeyen etkiler konusunda yeterince bilinçli davranmadıkları ifade edilmektedir (7). Bazı bitkisel ürünlerin gebelik sırasında tüketimi konusunda sorun yaşanmaması tüm bitkilerin güvenle kullanılabileceği sonucunu doğurmamaktadır. Gebelerin bitkisel ürünleri kullanma konusunda istekli oluşlarına ve bilgi eksikliği yaşamalarına karşın, sağlık çalışanlarının bitkisel ürünler ile ilgili yeterince bilgi sahibi olmadığı konusuna dikkat çekilmektedir (4, 5).


Gebelikte Kullanılan Bitkiler ve Kullanım Amaçları


Doğal tedavilerin kullanımı hastalıkların önlenmesinde ve tedavisinde giderek popüler hale gelmektedir. Doğal tedavi ürünlerinin, özellikle bitkisel ürünlerin kullanımı dünyada giderek artmaktadır (13). Amerika’daki erişkinlerde 1999 öncesinde %12 olan kullanım oranı 2002’de %19’a yükselmiştir (8,9). Doğu Amerika’da yapılan bir çalışmada gebe kadınların %45’inin bitkisel ilaç kullandığı, Avustralya’da yapılan başka bir çalışmada ise kadınların %36’sının gebelik boyunca en az bir bitkisel ürün kullandığı saptanmıştır (10,11). Gebelikte sıklıkla kullanılan bitkilerin genellikle frambuaz yaprağı, zencefil, papatya, yaban mersini ve ekinezya olduğu rapor edilmektedir (12). Amerika’da yapılan bir çalışmada bitkisel ürünlerin en çok ilk trimesterde kullanıldığı ve bitkisel ürün kullananların genelde 30 yaş üstü, eğitim süresi 12 yıldan fazla kadınlar olduğu belirlenmiştir (14). Doğu İngiltere’de antenatal bakım kliniklerine başvuran kadınların yarısından fazlasının başlıca zencefil, papatya, yaban mersini, frambuaz yaprağı gibi bitkisel destekler kullandığı rapor edilmiştir (15). İngiltere de 14115 gebe kadın üzerinde yapılan başka bir araştırmada, bitkisel çayların en sık üçüncü trimesterde kullanıldığı, gebelerin %2.4’ünün erken gebelikte, %3.3’ünün gebelik ortasında, %3.4’ünün gebeliğin son döneminde bitkisel ilaç kullandığı belrlenmiştir. En çok kullanılan bitkinin papatya olduğu ve bitkisel ürünlerin genelde çay şeklinde tüketildiği bildirilmiştir (16).


Gebelikte kullanım amaçları farklı olmakla birlikte bitkisel ürünler genellikle bulantı ve kusmaların önlenmesinde, doğum indüksiyonunda, servikal olgunlaşmanın ve perineal iyileşmenin sağlanmasında, gebelik depresyonunun hafifletilmesinde, anksiyete ve stresin giderilmesinde, konstipasyonun engellenmesinde ve tedavisinde gebelikte artan idrar yolu enfeksiyonu sıklığının azaltılmasında, dismenore tedavisinde, uterin krampların azaltılmasında, düşüklerin önlenmesinde ve emziklilik döneminde anne sütünün arttırılmasında kullanılmaktadır (10,15,17).


Zencefil


Zencefil, gebelik döneminde yaygın olarak kullanılan bitkisel desteklerden birisi olup medikal amaçlı olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır (14,18,19). Gebelikte zencefil temel olarak bulantı ve kusmanın tedavisinde kullanılmaktadır. Antiemetik etkinliğini, reçete edilen diğer antiemetiklere benzer şekilde, esas olarak ileumda ve santral sinir sisteminde serotonin reseptörleri üzerinden gösterdiği düşünülmektedir. Ayrıca spazmolitik, gaz giderici, antiinflamatuar etkileride bulunmaktadır (20,21). Pongrojpaw ve arkadaşları (22) yaptıkları çalışmada zencefilin bulantı-kusma tedavisinde etkinliğini, dimenhidrinat ile karşılaştırmışlardır. Çalışmada 170 gebe 2 gruba ayrılmış, ilk gruba günde iki kez 0.5 g zencefil tozu içeren kapsül, ikinci gruba ise günde iki kez 50 mg’lık dimenhidrinat verilmiştir. Zencefil grubunun %5.88’inde, dimenhidrinat grubunun ise %77.64’ünde baş dönmesi saptanmıştır. Zencefilin bulantı kusma tedavisinde dimenhidrinatla aynı etkinliğe sahip olduğu ve daha az yan etki ortaya çıkardığı belirtilmiştir. Zencefilin bulantı, kusma tedavisinde pridoksine benzer etkinliktedir (21,23). Chittumma ve arkadaşları (21) B6 vitamini ile zencefilin antiemetik etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmada 126 gebe iki gruba ayrılmış, bir gruba B6 vitamini kapsülleri, diğer gruba da zencefil kapsülleri vermiştir. Her iki gruptaki gebelerin de bulantı kusma skorunda azalma saptanırken, bu azalmanın zencefil grubunda daha belirgin olarak ortaya çıktığı ifade edilmiştir. Yan etki bakımından gruplar karşılaştırıldığında istatistiksel fark saptanmamıştır. Benzer bir çalışmada da zencefil grubunda B6 grubuna göre bulantıların daha az olduğu saptanmıştır. Zencefil kullanan annelerin bebeklerinde konjenital anomali saptanmazken, zencefilin bulantının iyileştirilmesinde pridoksinden daha etkili olduğu ifade edilmiştir (23). Zencefilin birçok ilaçla etkileşimi olabileceği görüşü ile yapılan çalışmalarda, varfarin ile etkileşerek kanama zamanını değiştirebileceği, kalsiyum kanal blokerleri ile etkileşerek hipotansiyon, antidiyabetiklerle etkileşerek hipoglisemi yapabileceği ifade edilmektedir. (24,25). Zencefilin gebelik bulantı-kusmasının tedavisinde etkili olabileceği, ancak, gebelikte güvenli olduğuna dair elde mevcut olan yayınları desteklemek için, daha geniş örneklemlerle daha fazla sayıda çalışmanın gerekli olduğuna vurgu yapılmaktadır (25).


Sarı Kantaron Otu


Kadınların %10’u gebelik sırasında depresyona girmektedir. Depresyon hikâyesi olanların da gebelikte durumlarının kötüleşme riski vardır (26). Sarı kantaron otu, postpartum depresyon da dahil,hafif ve orta depresyonun tedavisinde kullanılan bir bitkidir. Sarı kantaron otunun antidepresan etkisi primer olarak serotonin üzerinden gerçekleşmektedir. Sarı kantaron otu ekstratının, in vitro çalışmalarda serotonin, norepinefrin ve dopamin geri alımını inhibe ettiği gösterilmiştir (27,28). Sarı kantaronun aktif metabolitleri, hiperforin ve adhiperforin serotonerjik 5-HT3 ve 5-HT4 reseptör antogonisti gibi görev yaparak serotonin, norepinefrin ve dopaminin etkilerini modüle etmektedir (29). Moretti ve arkadaşlarının (29), sarı kantaronun majör malformasyonlarla ilişkisini araştırdıkları bir çalışmada, sarı kantaron kullanan gebe olan bir grubu, depresyon tedavisi için diğer bir farmakolojik ajan kullanan grupla ve hiçbir teratojen madde almayan sağlıklı gebe grup ile prospektif olarak karşılaştırılmıştır. Major malformasyon açısından her üç grup arasında benzer sonuçlar bulunmuştur. Ayrıca canlı doğum ve prematurite açısından da üç grup arasında belirgin fark bulunmamıştır. Çalışmalarda, sarı kantaronun gebelikte kullanımı ile ilgili olarak, çok dikkatli olunması ve bu bitkinin güvenliği ile ilgili yüksek kaliteli insan çalışmalarının yapılması gerektiğine vurgu yapılmaktadır (30). İlaç etkileşimleri ile ilgili yayınlarda, sarı kantaronun, siklosporin, midazolam, takrolimus, amitriptilin, digoksin, indinavir, varfarin, teofilin, irinotekan, alprazolam, dekstrometorfan, simvastatin gibi ilaçların kan düzeylerini düşürebileceği, sertralin, nefazadon ve paroksetin ile etkileşerek serotonin sendromuna yol açabileceği, bazı antidepresanlarla etkileşerek gastrointestinal rahatsızlıklara, alerjik reaksiyonlar, halsizlik, uyku hali, konfüzyon, ağız kuruluğu, fotosensitiviteye neden olabileceği belirtilmektedir (30).


Yaban Mersini


Yaban mersini uzun yıllardır idrar yolu enfeksiyonunun (İYE) tedavisi ve önlenmesinde kullanılan yüksek antioksidan aktiviteye sahip bir bitkidir. Geçmişte, yaban mersininin idrar yolu enfeksiyonlarını engellemedeki etki mekanizması idrarı asidifiye etmesine bağlanırken, günümüzde esas etki mekanizmasının E.coli’nin üretrayatutunmasını engellemesi olduğu düşünülmektedir. Bitkinin içerisinde bulunan fruktoz ve proantosiyanidin, E.coli fimbriaları üzerinde bulunan proteinlere yapışarak, bakterinin üretral epitelyal hücrelere tutunmasını engellemektedir. Yaban mersini bu sayede ya enfeksiyonun başlamasını engelemekte, ya da enfeksiyonun hafif geçmesini sağlamaktadır (28,31). Gebelikte bakteriüri daha çok gebeliğin ilk ayında ortaya çıkmaktadır. Bakteriürinin gebe kadınlarda piyelonefrit oluşturma olasılığı, gebe olmayanlara göre daha yüksektir. Bakteriüri, preterm doğum, düşük doğum ağırlığı ve perinatal mortalite ile ilişkilidir (32). Jepson ve arkadaşlarının (28) yayınlamış olduğu bir Cochrane derlemesinde yaban mersininin etkinliğini inceleyen 10 randomize kontrollü çalışma değerlendirilmiş, sonuç olarak cranberrinin idrar yolu enfeksiyonunu belirgin olarak azalttığı ifade edilmiştir. Wing ve arkadaşları (32), yaptıkları çalışmada, günlük içilen yaban mersini suyunun gebelikte asemptomatik bakteriürinin önlenmesinde etkinliğini araştırmışlardır. Çalışmada 188 kadın 3 gruba ayrılmış, A grubuna yaban mersini suyu, B grubuna sabah yaban mersini suyu öğlen ve akşam plasebo, C grubuna üç öğünde de plasebo verilmiştir. A grubuna kıyasla, B ve C gruplarında daha fazla sayıda İYE saptanmıştır. Obstetrik ve neonatal sonuçlar açısından gruplar karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmıştır. Ancak çalışmada 73 katılımcının kusma, bulantı, diyare ve tadını beğenmeme gibi nedenlerden ötürü çalışmadan ayrılması nedeniyle aha geniş hasta gruplarıyla çalışmalar yapılması gerektiği ifade edilmiştir. Gebelik süresince yaban mersini kullanımı konusunda belirgin güvenlik endişesi bulunmamakta, bu nedenle İYE profilaksisinde yaban mersininin gebelere tavsiye edilmesinde sakınca bulunmamaktadır (28,31).


Ekinezya


Ekinezya tarihsel olarak yara iyileşmesi, artrit gibi endikasyonlarda kullanılmakla beraber, daha çok üst ve alt solunum yolu hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Ekinezyanın immunstimulan, anti-inflamatuar, antiviral, antibakteriyel, anti fungal ve anti neoplastik özellikleri bulunmaktadır (33,34). Gallo ve arkadaşları (35), gebeliği süresince ekinezya kullanan gebelerde yaptıkları çalışmada (kullanım dozu 250-1000 mg/gün) gebelerin, ekinezyayı soğuk algınlığı için kullandıklarını ve bu amaçla kullanımdan oldukça yarar gördüklerini belirlemişlerdir. Literatürde organogenez safhasında ekinezya kullanımının incelendiği bu ilk prospektif çalışmada ekinezya kullanımı ile major malformasyon riskinde artış olmadığı ifade edilmiştir (35). Ekinezyanın immunstimulan etkilerine bağlı olarak, immunsupresif ilaçlarla birlikte kullanımına, tüberküloz, multiple skleroz gibi progresif hastalığı olanlarda, diyabet, lupus, romotoid artrit gibi otoimmun hastalığı olanlarda dikkatli olunması gerektiği bildirilmektedir (33,35).


Frambuaz Yaprağı


Frambuaz yaprağının, A, B grubu, C ve E vitamini ile kalsiyum, demir, fosfor, potasyum, magnezyum ve manganez gibi mineralleri içeren bir bitki olmasının yanısıra, bileşimindeki tanin, polipeptit ve flavonoidler sayesinde kan sulandırıcı, uyarıcı ve yatıştırıcı özelliklerinin

olduğu bilinmektedir (36,37). Frambuaz yaprağı gebeler arasında, bulantının azaltılması, uterusun doğuma hazırlanması, serviksin yumuşatılması ve hazırlanması, doğumun indüksiyonu veya kolaylaştırılması amacıyla kullanılmaktadır (38). Çalışmalar (38,37) frambuaz yaprağının, gebelik sırasında kullanım oranının %7-58 arasında olduğunu göstermektedir (38,37). Gebeler frambuaz yaprağını genellikle 3.trimesterde, akrabalarının ve arkadaşlarının tavsiyeleriyle, doğuma hazırlanmak için kullanılmaktadırlar (37).


Gebe kadınlarda 32 haftadan doğuma kadar frambuaz yaprağı tableti (1.2 g/2 tablet/gün) kullanımının incelendiği plasebo kontrollü randomize, çift kör bir çalışmada, frambuazın anne ya da bebekte herhangi bir yan etki yapmadığı, ancak genel inanışın aksine doğumun ilk fazını kısaltmadığı belirlenmiştir. Fakat bu çalışmada verilen dozun etkin olup olmadığı net olarak bilinmediğinde, güvenlikle ilgili yorum yapabilmek için, daha fazla çalışmaya gereksinme olduğu belirtilmiştir. Literatürde frambuaz yaprağının, gebelik ya da emzirme döneminde kontrendike olduğuna ilişkin veri bulunmamaktadır (38).


Papatya


Papatya yüzyıllardır tıbbi amaçlar için kullanılan bir bitkidir. Papatyanın içeriğindeki

flavanoidsapigenin ve luteolin, anti-inflamatuar, antispasmodik ve gaz giderici etkilere sahiptir (39). Papatya, gebelikte bitkisel ürünleri araştıran çalışmalarda, kullanımından sıkça bahsedilen bir üründür (40). Ancak aynı çalışmalarda papatyanın gebelikte kullanımının güvenliği hakkında yeterli veri olmadığı, hatta teorik olarak bu bitkinin uterostimulan etkileri olduğundan düşüklere neden olabileceği ifade edilmektedir (40,41). Sabah bulantıları için sıklıkla tüketilen bir içecek olmasına rağmen, gebe ve emziren kadınlarda papatyanın kullanımının güvenliği ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Güvenliği ve etkinliği ile ilgili kanıtların eksikliğinden ve alerjiye neden olabileceğinden papatyanın günlük normal tüketim haricinde kullanılması önerilmemektedir.Ayrıca papatyanın birçok türü bulunmaktadır. Bazı türleri toksik etki gösterebilmektedir (40,42).


Karayılan Otu


Karayılan otu, östrojenik özelliğiyle daha çok menapozda kullanımı ile bilinmektedir. Karayılan otunun, doğum indüksiyonu, antispazmodik, sedatif, romatizmal ağrı kesici, uterin kramplarını azaltıcı, vazorelaksan ve hipotansif etkilerinin olduğu bilinmektedir. Karayılan otunun uterin kasları gevşeterek ve uterin kontraksiyonları regüle ederek mavi cohoshun (yazının daha sonraki bölümünde açıklanmaktadır) etkilerinistabilize ettiğine inanılmaktadır (43-44) Birçok bitki uzmanı, doğumun indüksiyonu için mavi cohosh ve karayılan otunun kombine kullanımını önermektedir. Ancak bazı Avrupa otoriteleri toksik, mutajenik veya teratojenik etkileri gösterilmemiş olmasına rağmen bu bitkinin gebelik ve laktasyonda kullanımının kontrendike olduğunu bildirmektedir. Amerikan Bitkisel Ürün Birliği karayılan otunun gebelikte kullanımının kontrendike olduğunu belirtmektedir (45).