Hepatit B Virüsü Ve Enfeksiyonları
Başak YERLİ, Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hepatit B Virüsü
Hepatit B Hepadnaviridae ailesinde yer alan 42 nm boyutunda zarflı DNA virusudür. Doğal konağı insandır, ailenin diğer üyeleri içinde insanlarda infeksiyon oluşturan tek türdür. Nonsitopatik bir virustür, immün sistem aracılı doku hasarına ve hepatosit ölümüne neden olabilir.1
Akut ve kronik hepatit, siroz ve hepatoselüler karsinom gibi ciddi hastalık ve komplikasyonlara yol açan hepatit B virusu (HBV) dünyada yüz milyonlarca insanı etkilemekte olan önemli bir toplum sağlığı sorunudur.2
Dünyada her yıl yaklaşık bir milyon kişinin HBV enfeksiyonu nedeniyle öldüğü, ülkemizde üç buçuk milyon HBV ile enfekte insanın bulunduğu bildirilmektedir. 2,3
Akut enfeksiyon sırasında, hastalar subklinik veya anikterik hepatit, ikterik hepatit veya daha az yaygın olarak fulminan hepatit olabilir.
İlk belirtiler spesifik değildir ve anoreksiya, bulantı, kusma, karın ağrısı ve sarılık içerebilir. Şiddetli karaciğer hasarı durumunda, hastalar sarılık, hepatik ensefalopati, asit, özofagus varislerine sekonder gastrointestinal kanama, koagülopati veya enfeksiyon gelişebilir.4
Tanı, şüpheli belirti ve bulguları ve viral hepatit için ilişkili risk faktörleri olan hastalarda seroloji kan testlerine dayanmaktadır.4
Hepatit B Virus enfeksiyonu geçiren erişkin hastaların yaklaşık %10’unda HBsAg kaybolmayarak kişiyi HBV taşıyıcısı haline getirir. Bu durumda hastalar reaktivasyon, süperenfeksiyon, kronikleşme ve primer karaciğer karsinomu gelişimi riski altındadırlar.5,6,
Etiyoloj
Hepatit B enfeksiyonu için başlıca bulaşma yolları aşağıdaki gibidir:
1. Horizontal iletim: HBV'nin cinsel temas veya mukozal yüzey teması yoluyla iletimini içerir. Korunmasız seks ve enjeksiyon ilacı kullanımı, düşük ila orta yaygınlık alanlarında başlıca bulaş yoludur.8
2. Vertikal bulaşma: Dikey bulaşma virüsün anneden yenidoğana perinatal bulaşmasını içerir.9
Epidemiyoloji
HBV enfeksiyonu, kronik bir duruma ilerleme potansiyeline sahiptir ve bu nedenle ilişkili morbidite ve mortalite için küresel bir halk sağlığı tehdidi olarak ortaya çıkar. Hepatit B aşıları mevcut olmakla birlikte, sağlık hizmetlerine sınırlı erişim ve uygun sağlık eğitimi eksikliği, hepatit B'nin yaygınlığının artmasına katkıda bulunmaktadır.4
Dünya çapında istatistikler:
Dünya nüfusunun 350-400 milyonu kronik hepatit B'ye sahiptir.10
Bazı coğrafi bölgeler daha yaygındır: Hint alt kıtası, Sahra altı Afrika ve Orta Asya4 Hepatit B'nin 10 genotipi (A-J) tanımlanmıştır.11
HBV enfeksiyonu için yüksek riskli gruplar arasında intravenöz uyuşturucu kullanıcıları, enfekte annelerden doğan bebekler, diğer erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler, hemodiyaliz hastaları (ve işçiler), sağlık çalışanları, kronik HBV'li bilinen hastaların ev içi bağlantıları yer alır. Global HBV hastalık yükünün çoğunluğu öncelikle dikey bulaşma yoluyla gerçekleşir.4
Patofizyoloji
Hepatit B virüsü, perkütan aşılama yoluyla veya enfeksiyöz vücut sıvılarıyla mukozal maruziyet yoluyla bulaşır. Oral fekal bulaşma mümkündür ancak oldukça nadirdir. HBV enfeksiyonunun kuluçka süresi tipik olarak 30 ila 180 gün arasındadır ve immünokompetan hastalarda iyileşme yaygın olmakla birlikte, serolojik olarak altı aydan daha uzun bir süre HBsAg varlığı olarak tanımlanan kronik bir duruma geçebilir. HBsAg kan teması veya vücut salgıları yoluyla bulaşır ve HBsAg pozitif hastalarla yakın teması olan kişilerde hepatit B alma riski oldukça yüksektir.4
Akut B virüsü hepatitinde (HBV), klinik tabloda tanı için gerekli temel indikatörler:
Aminotransferazların anlamlı artışı, HBsAg, HBeAg ve anti-HBc IgM pozitiflikleri, karaciğerde nekroinflamatuvar hasar.
İyileşmede bu indikatörler diğerleri ile yer değiştirirler:
Aminotransferazların normale dönmesi, HBsAg ve HBe-Ag’nin kaybolması, anti-HBs ve anti-HBe pozitiflikleri, anti-HBc IgG dominansı ve karaciğerdeki inflamasyonun gerilemesi
HBV’de karaciğer hasarının esas itibarı ile immünolojik mekanizmalara dayalı olduğu düşünülür.12,13 Histopatolojik olarak karaciğerdeki inflamatuvar hücreleri, çoğunlukla lezyon çevresinde yer alan T lenfositlerinin oluşturması ve bazı kronik B virüsü taşıyıcılarında, yıllarca organik ve fonksiyonel bir karaciğer hasarının ortaya çıkmayışı bu görüşü destekler.13
Hepatit B virüsünün (HBV) doğrudan sitopatik etki göstermediği kabul edilir. (Transplantlı hastalarda rejeksiyonu önlemek için aşırı immün süpresyon uygulanması durumunda olduğu gibi, HBV nadiren doğrudan sitopatik etki ile de karaciğer hasarı oluşturabilir).12
Karaciğerdeki inflamasyonun erken döneminde, doğal öldürücü (NK) hücrelerin ve müteakiben sitotoksik T hücrelerinin yer alması, hepatosit yüzeylerinde viral antijenler (HBeAg, HBcAg ve HBsAg) ile MHC klas-1 moleküllerinin ekspresyonu, birlikte elede alındıklarında, infekte hücrelerin, sitotoksik T hücrelerinin litik etkisi için hedef oluşturabileceklerini düşündürür.12,13,14
Bu tepki, karaciğer hasarı ile ortaya çıkan hastalığın nedeni olduğu kadar, sonunda, infekte hücrelerin lizisi ile virüsün konaktan eliminasyonunun da koşuludur. Akut hastalık tablosunun ve şifanın, büyük ölçüde, konağın uygun NK ve T hücre cevaplarına bağlı olarak geliştiği söylenebilir.15,16
HBV’nin ortadan kaldırılmasında sellüler immün cevap çok önemlidir ve viral antijenlerin T hücrelerine sunulmasında bazı özel MHC moleküllerinin önemi olabileceği üzerinde durulmaktadır.17
Deneysel çalışmalar, fülminan hepatitte, HBV antijeni için spesifik sitotoksik T hücrelerinin, apoptozis yoluyla hepatositleri sitolize uğratabileceğini düşündürmektedir. Aktive sitotoksik T hücrelerinde Fas ligandının (FasL) eksprese ettiği gösterilmiştir. Bu durumda, HBV ile transforme hepatositlerin yüzeyinde MHC ile kompleks yapmış viral antijenlerin aktive T hücrelerine sunulmasının, hepatositlerin yüzeyinde eksprese eden Fas antijeni ile T hücre yüzeyinde FasL’nin köprülenmesini ve böylece apoptozisi indüklediği sanılmakadır.18
Diğer taraftan, HBV’nin prekor/kor bölgesinde-ki mutasyonlarla oluşan HBeAg negatif varyantların fülminan hepatite sıklıkla neden oldukları raporlanmaktadır.19,20,21 Bu varyantların hızlı progresyon gösteren kronik hepatitlerin de nedeni oldukları gösterilmiştir.19,22,24 Prekor mutantlarının hastalığın gravitesini nasıl arttırdıkları tam bilinmemektedir. Bu olayın, mutasyona uğramış suşların virulansını arttırdığına dair bir açıklık yoktur. Daha çok, HBeAg’nin ortadan kalkmasına bağlı olarak, sitotoksik tepkilerin kontrol edilememesi üzerinde durulmaktadır. Nükleokapsid antijenlerinin, HBV ile infekte hepatositlere karşı sitotoksik cevapta hedef molekül oldukları bilinmektedir.25 Serumda HBeAg mevcudiyeti, spesifik T hücre cevaplarını hepatositten saptırarak maskeleyebilir.25,27 Ayrıca, HBeAg hepatosit yüzeyinde MHC Klas-I moleküllerinin ekspresyonunu da bozabilir.2 Böylece, viral antijenlerin sitotoksik T hücrelerine sunulması engellenir. Nitekim, anneden plasenta yoluyla geçen HBeAg, yenidoğanda spesifik immün toleransı indükler.16,25,27 Bu nedenle yaşamın bu çok erken döneminde, virüsün konaktan temizlenmesi mümkün olmaz ve infeksiyon yaşam boyu sürer. Diğer taraftan, HBeAg (prekor bölge proteini) ve HBcAg (kor bölge proteini) yüksek oranda homoloji gösterirler ve her iki antijen ortak immünolojik epitoplara sahiptirler.20 Böylece, HBcAg immün cevabın muhtemel bir diğer hedefi olduğundan HBeAg yapımının olmayışı hepatositte HBcAg’ne yönelik sitotoksik immün tepkiyi şiddetlendirebilir. Paradoksal olarak, HBeAg eksprese etmeyince, infekte hepatositlerin eliminasyondan sıyrılabilecekleri ve bunun viral persistansın ve kronisitenin bir nedeni olabileceği de düşünülmektedir.29,30
Seroloji
Hepatit B enfeksiyonunda tanı ve tedavi
Kimler olası hepatit B enfeksiyonu yönünden incelenmelidir:
Yüksek ve orta endemisiteye sahip bölgelerde doğan ve bu bölgelerden evlat edinilen kişiler
HBsAg pozitif kişilerle cinsel temasta bulunanlar
HBsAg pozitif kişilerin I. derece akrabaları, HBsAg pozitif kişiyle aynı evde yaşayanlar, İntravenöz ilaç kullanma alışkanlığı bulunan kişiler
Birden çok cinsel partneri bulunan ve cinsel yolla geçen hastalık öyküsü bulunanlar, Homoseksüeller Hapishanelerde yaşayan kişiler
Kronik ALT ve AST yüksekliği bulunan kişiler
HCV ya da HIV ile enfekte kişiler
Diyaliz hastaları
Tüm gebe kadınlar
Sık kan ve kan ürünleri alanlar
Kan ve kan ürünleri ile mesleği nedeniyle sık sık temas eden meslek sahipleri, İmmün yetmezliği bulunanlar veya uzun süre immünosüpresif tedavi görenler.31,32
Serumunda HBsAg pozitifliği saptanan bir hastada öncelikli olarak neler yapılmalıdır:
Ayrıntılı anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır.
Karaciğer hastalığı ve hepatosellüler kanser (HSK) açısından aile öyküsü sorgulanmalıdır. Karaciğer hastalığı varlığını gösterecek ALT, AST, ALP, GGT, total bilirubin, direkt bilirubin, total protein, albumin, protrombin zamam ve tam kan sayımı çalışılmalıdır.
HBV replikasyonu ve akut-kronik ayrımı için serolojik testler (Anti-HBc lgM ve lgG, HBeAg, anti- HBe, HBV DNA) yapılmalıdır. Karaciğer hastalığına neden olabilecek diğer nedenler araştırılmalıdır. Koenfeksiyon olasılığı nedeniyle anti-HCV, anti- HDV ve anti-HIV araştırılmalıdır. Hepatit A bağışıklığının belirlenmesi için Anti-HAV lgG araştırılmalıdır. Üst batın ultrasonografisi yapılmalıdır.31,32,33
Akut Hepatit B enfeksiyonu nasıl tedavi edilmelidir:
Akut HBV enfeksiyonu semptomatik veya asemptomatik olabilir. Olguların büyük kısmı anikterik ve/veya asemptomatik seyrettiği için genellikle akut dönemde saptanamamaktadır. Klinik bulgu veren olguların da büyük bir kısmı hastaneye yatırılmadan izlenebilir.34 Akut HBV enfeksiyonunda özgün bir tedavi bulunmayıp semptomlara yönelik destek tedavisi yapılmaktadır. Hastalara istirahat önerilir. Diyet kısıtlamasına gerek yoktur.34 Klinik ve biyokimyasal iyileşme saglanıncaya kadar alkol alımının yanı sıra başta analjezik trankilizan ve sedatifler olmak üzere hepatotoksik ilaç kullanımı yasaklanmalıdır. Ciddi kusması olan olgulara metoklopramid ve sıvı-elektrolit desteği yapılmalıdır. İmmün yetersizliği olmayan, akut hepatit B enfeksiyonlu hastalarda nükleozid analogları kullanılmamalıdır. Ciddi bulantı, kusma, mental durum değişikliği, hepatik ensefalopati kliniği olan olgular; biyokimyasal olarak bilirubin düzeyi 15-20 mg/dL'nin, protrombin zamanı 17 saniyenin üzerinde olanlar, protrombin zamanı ve bilirubin değerleri 2-3 hafta boyunca stabil seyrederken transaminazlarda hızlı düşüş gösteren olgular hastanede yatırılarak izlenmelidir.34,35
Akut hepatit B enfeksiyonu sırasında ALT izlemi hangi sıklıkta yapılmalıdır:
ALT, AST, alkalen fosfataz, bilirubin diizeyleri ve protrombin zamanı hastanede yatış süresince haftada bir kez bakılmalı; daha soma değerler normale dönünceye kadar 2-4 haftada bir takip edilmelidir.34
Akut fulminant hepatit B enfeksiyonu nasıl tedavi edilmelidir:
Akut Fulminant B hepatiti, sarılık ve koagülopatiyle birlikte karaciğer fonksiyonlarının hızla bozulması ve hepatik ensefalopatinin varlığıyla tamamlanan bir klinik tablodur.
Hasta mutlaka yoğun bakım ünitesinde izlenmeli ve bir an önce en yakın karaciğer transplantasyonu yapılabilecek merkeze sevki planlanmalıdır. Karaciğer transplantasyonu yapılamayanlarda mortalite yüksektir.36,37,38
Kaynakçalar
1. Çınar K. Hepatit B virüsunun immunopatogenezi. Çakalloğlu Y, Ökten A, ed. Hepatit B Ulusal Uzlaşma Toplantı Metinleri. İstanbul: Medikal
Yayıncılık, 2003: 57-64.
2. Birengel E, Tekeli E. Kronik Hepatitlerin epidemiyolojisi. In Kronik Hepatitlerin Tanı ve Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar, 1 ed. Köksal İ, Leblebicioğlu H, Eds. Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi, 2009; p. 11-25.
3. Çaylan R, Keske Ş. Hepatit B Epidemiyolojisi ve Tanımlar. In Kronik Hepatit B Ankara, 2009; p. 9-17.
4. Tripathi N, Mousa OY.StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.2020 Mar 12. PMID: 32310405
5. Canoruc F. Viral hepatitler. Telatar H, Şimşek H, ed. Gastroenteroloji ’Ankara: Medikomat Basım Yayın, 1993: 683-747.
6. Koff RS. Diagnosis of viral hepatitis. In: Surawicz C, Owen RL, eds. Gastrointestinal and Hepatic Infections Philadelphia: WB Saunders Co, 1995: 297-312.
7. Koff RS. Hepatitis B and Hepatitis D. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. WB Saunders Co, 1998; 850-64.
8. Beasley RP, Hwang LY, Lin CC, Leu ML, Stevens CE, Szmuness W, Chen KP. Incidence of hepatitis B virus infections in preschool children in Taiwan. J. Infect. Dis. 1982 Aug;146(2):198- 204.
9.Alter MJ, Hadler SC, Margolis HS, Alexander WJ, Hu PY, Judson FN, Mares A, Miller JK, Moyer LA. The changing epidemiology of hepatitis B in the United States. Need for alternative vaccination strategies. JAMA. 1990 Mar 02;263(9):1218-22.
10.Nebbia G, Peppa D, Maini MK. Hepatitis B infection: current concepts and future challenges. QJM. 2012 Feb;105(2):109-13
11.Kuo A, Gish R. Chronic hepatitis B infection. Clin Liver Dis. 2012 May;16(2):347-69.
12. Thomas HC. The hepatitis B virus and host response. J Hepatol 1990;11:83-9.
13.Chavan SS, Amarapurkar DN, Kalro RH, Chiplunkar SV. Frequency analysis of proliferating and cytotoxic T cells in livers and peripheral blood of patients with chronic hepatitis B. J Med Microbiol 1995;43:277-81.
14. Doherty PC, Zinkernagel RM. A biological role for the major histocompatibility antigen. Lancet 1975;i:1405- 9.
15. Thomas HC. The emergence of envelope and precore/ core variants of hepatitis B virus: The potential role of antibody selection. J Hepatol (suppl 1) 1995;22:1-8.
16.Lau JYN, Wright TL. Molecular virology and pathogen-esis of hepatitis B. Lancet 1993;342:1335-44.
17. Diepoler HM, Jung M-C, Albert E, Hoffmann RM, Zachoval R, Pape GR. HLA and hepatitis B infection. Lancet 1994;344:1772-3.
18. Nagata S, Suda T. Fas and Fas ligand: 1pr and gld mutations. Immunol Today 1995;16:39-43. 19. Liang TJ, Hasegawa K, Rimon N, Wands JR, Ben Porath E. A hepatitis B
virus mutant associated with an epidemic of fulminant hepatitis. N Engl J Med
1991; 324:1705-9.
20. Shafritz DA. Variants of hepatitis B virus associated with fulminant disease. N Engl J Med 1991;324:1737-8.
21 .Sato S, Suzuki K, Akahane Y et al. Hepatitis B virus strains with mutations in the core promoter in patients with fulminant hepatitis. Ann Intern Med 1995;122: 241-8.
22. Wright T, Lau JYN. Clinical aspects of hepatitis B virus infection. Lancet 1993;342:1340-4. 23.Bonino F, Brunetto MR. Hepatitis virus mutants: Clinical significans and impact in the Mediterranean region. 2. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu kitabı, 1994,s.21-6.
24 .Mclvor C, Morton J, Bryant A, Cooksley G, Durrant S, Walker N. Fatal reactivation of precore mutant hepatitis B virus associated with fibrosing cholestatic hepatitis bone marrow transplantation. Ann Int Med 1994;121: 274-5.
25. Carman WF, Thomas H, Domingo E. Viral genetic variation: Hepatitis B virus as a clinical example. Lancet 1993;341:349-53.
26 .Milich DR, McLachlan A, Raney AK, et al. Autoantibody production in hepatitis Be antigen transgenic mice elicited with a self T-cell peptide and inhibit-ed with non self peptides. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88:4348-52.
27. Carman WF, Jacyne MR, Hadziyannis S, et al. Mutation preventing formation of hepatitis e antigen in patients with chronic hepatitis B infection. Lancet 1989;ii:588-91.
28 .Pignatelli M, Waters J, Lever A, Iwarson S, Gerety R, Thomas HC. Cytotoxic T cell responses to the nucleo-capsidal proteins of HBV in chronic hepatitis: Evidence that antibody modulation may cause protracted infection. J Hepatol 1987;4:15-21.
29. Wen Y-M. Hepatitis B virus precore and core gene mutations in chronic hepatitis B and hepatocellular carcinoma patients. J Intern Med 1994;234:441-5.
30. Li J-S, Tong S-P, Wen Y-M, Vitvitski L, Zang Q Trepo C. Hepatitis B virus genotype A rarely circulates as an HBe-minus mutant: Possible contribution of a single nucleotide in the precore region. J Virol 1993;67: 5402-10.
31. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology2007; 45 (2): 507-39.
32. Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, et a/. A comprehensive immunization strategy to
eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II.' immunization of adults. MMWR Recomm Rep 2006; 55 (RR- I 6): I -33.
33. Lindh M, Uhnoo I, B/ackberg J, eta/. Treatment of chronic hepatitis B infection: an update of Swedish recommendations. Scand J Infect Dis 2008; 40:436-50.
34. Curry MP, Chopra S. Acute Viral Hepatitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2005: I 426- 4I.
35. Mahoney FJ. Update on diagnosis, management, and prevention ofhepatitis B virus infection. Clin Microbia/Rev I999; I2: 35I-66.
36. Anand AC, Nightingale P, Neuberger JM. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic 1 failure: an assessment of the King s criteria. J Hepato/ I997; 26: 62-68.
37. Bismuth H, Samuel D, Castaing D, et a/. Orthotopic liver transplantation in fulminant and subfulminant hepatitis. The Paul Brousse experience. Ann Surg 1995; 222: 109-19.
38. Emond JC, Aran PP, Whitington PF, Broe/sch CE, Baker AL. Liver transplantation in the management of fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 96: 1583-8.