Türkiye'nin Tek Popüler Genetik Bilim Dergisi

Bezelye Dergi ISSN: 2587-0173

  • Beyaz Facebook Simge
  • Beyaz Instagram Simge
  • White Twitter Icon
  • Icon-gmail
  • kisspng-white-logo-brand-pattern-three-d
  • images
  • medium
  • Dergilik

© 2019 by Bezelye Dergi

Hepatosellüler Karsinom Tanı Ve Tedavisi


Başak YERLİ, Sakaya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hepatosellüler Karsinom Nedir


Hepatosellüler Karsinom heptositlerden köken alan viral hepatit insidansı yüksek toplumlarda daha fazla görülen, yaklaşık yüzde 80’i kronik hepatit B ve kronik hepatit C enfeksiyonu zemininde gelişen primer malign karaciğer tümörüdür dünyada En sık görülen beşinci kanserdir. Kanser ilişkili ölümlerde üçüncü sırada yer alır.(1) Her yıl dünya genelinde 250.000 - 1.000.000 insan HSK sonucu yaşamını yitirmektedir (2).

Risk Faktörleri


1- Hepatosellüler karsinomun en büyük risk faktörü sirozdur. Siroz, normal karaciğer hücresinin tasarlanarak bağ dokusu ile yer değiştirdiği kronik bir hastalıktır. Hastalığın nedeni sosyo-ekonomik farklılıklara göre değişiklikler gösterir. Özellikle batı avrupa ve kuzey amerikada hastalığın nedeni alkol kullanımıyken dünyanın diğer bölgelerinde viral hepatitlerin seyri sırasında ortaya çıkmaktadır. Ülkemizde karaciğer sirozunun en önemli nedeni hepatit b virüs ve hepatit c virüs enfeksiyonlarıdır.(3-6)


2- Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD) Alkol dışı nedenlere bağlı olarak meydana gelen karaciğer yağlanmalarını tanımlar.


3-Demir yüklenmesi söz konusu olan herediter hemokromatozis, β talasemi ve diyette fazla demir alımı.(7)


Sınıflandırma Ve Evreleme


Hepatosellüler­ Karsinomun­ Genetik­ ve­ Moleküler­ Yapısı


Molekülerin yapısı karmaşıktır, çeşitli genetik değişimler söz konusudur. En karakteristik olanı p53 tümör süpresör geninin mutasyonudur. DNA hipermetilasyonu HCC kadar sirotik karaciğerde de söz konusudur. Hipermetilasyon, tümör süpresör genleri bozar ve tümörün büyüme ve metastazına yardımcı olur. Mikro RNAs tümör büyümesi ve metastazda önemlidir, mRNA proliferasyonu ve apoptozisi regüle eder. mRNA tiplerinin analizi metastatik yayılımın varlığını tespitte önemlidir.(8)


Laboratuvar Bulguları


Hastaların 1/3’ünde serum bilirubini yükselmiştir. Olguların %25’inde, serum alkali fosfataz artmıştır, fakat bilirubin normaldir. Hastaların çoğunda siroz görüldüğü için bu değişiklikleri değerelendirmek genellikle zordur. Hepatit açısından serolojik tetkikler yapıldığında hastaların, yaklaşık %75’i hepatit C açısından pozitiftir.


Tümör belirteçleri (markerler): Alfa-fetoprotein (AFP) normalde sadece fetal dolaşımda bulunan bir a1-globulindir, erişkinlerdeki normal değeri 10 ng/ml düzeyindedir. HCC’lu hastaların yaklaşık %80’inin ve testis tümörlü bazı hastaların serumunda yüksek düzeyde bulunmaktadır. Alfa-fetoprotein kronik aktif hepatit ile akut viral ve alkolik hepatitte orta derecede yükselmektedir, bu durum karaciğer rejenerasyonunun derecesi ile ilgili olduğunu gösterir. Serumda 200 ng/ml’in üzerindeki değerler hepatosellüler karsinomu düşündürür. AFP ölçümü Asya’daki yüksek risk bölgelerinde karaciğer kanseri vakalarının erken tesbiti için günümüzde tarama protokolü olarak kullanılmaktadır.(9)


Tanı


Hastalığın erken evrede tanınması sağ kalımı uzatmaktadır. Günümüzde sirotik hastaların izleminde en çok kabul gören görüntüleme yöntemi ultrasonografidir (US). Bunu yanında serum AFP değeri de yardımcı yöntem olarak önerilmektedir. Amerikan ve Avrupa Karaciğer Araştırmaları Dernekleri US’de saptanan lezyonun ayırıcı tanısı için BT veya ekstrasellüler kontrastın kullanıldığı MR’ı önerirken, Japon kılavuzları ise hepatobiliyer kontrastlı MR’ı önermektedir. (10-13)


Tedavi


Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği’nin (AASLD) 2010 yılında güncellenen tedavi kılavuzu verilerine göre tam yanıt ve kür şansının olduğu bilinen tedaviler cerrahi rezeksiyon, transplantasyon ve perkütan ablasyondur (11,12). Bununla beraber non-küratif tedaviler transarterial embolizasyon ( TAE), transarterial kemoembolizasyon ( TACE) ve sorafenib’i kapsamaktadır (14).


A. KÜRATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ


1-Cerrahi Tedavi


Karaciğer Rezeksiyonu: Rezeksiyon için tümör karaciğere sınırlı olmalıdır; metastaz, portal veya hepatik venlerde tromboz gelişmemiş olması önemlidir. Rezeksiyon sırasında tümör bulunmamalıdır. 3 odaktan fazla yerdeki lokalizasyon, damarlarda invazyon, sirozdaki gibi kötü karaciğer fonksiyonları kötü prognozu gösterir.


Geniş rezeksiyon sonrası karaciğerin fonksiyonel kapasitesi de azaldığı için sirotik hastalarda rezeksiyon çok tehlikelidir. sirotik rezidüel karaciğer dokusu, gerekli metabolik ihtiyaçları karşılayamaz. Ayrıca sirotik karaciğer dokusunun rejenerasyon yeteneği de azdır. (9)


2- Karaciğer Transplantasyonu


Karaciğer transplantasyonu için aday gösterilen hasta grubu erken evre vakalarda transplantasyon sonrası 5 yıllık sağ kalım oranı %74’e kadar çıkmıştır (15). Milan kriterleri olarak da bilinen; 5 cm altında tek tümör veya 3 cm altında en fazla 3 tümör olması durumunda hastalar karaciğer transplantasyon listesine alınmaktadır. Bağışlanan organ yetersizliği nedeniyle bir hastanın nakil listesine alınması ve transplantasyon işleminin gerçekleştirilmesi arasında süre geçmektedir. Bu sürenin 12 aya kadar uzaması durumunda hastaların %25’lik bir kısmı yayılım ve hastalığın ilerlemesi sonucu artık transplantasyon için uygun kriterleri sağlayamadığından nakil listesinden çıkarılmaktadır (16). Bu sebepten hastaların transplantasyon için bekledikleri aşamada diğer tedavi seçenekleri uygulanır.


3. Perkütan Ablasyon Tedavileri


Hedeflenen tümör dokusu içine etanol, asetik asit gi- bi kimyasal ajanlar verilmesi veya RF, lazer ve kriyoterapi gibi işlemlerle, sıcaklık uygulanması esaslarına dayanan prosedürlerdir (17). Etanol enjeksiyonu bugüne kadar en iyi tecrübe edilmiş perkütan ablasyon yöntemidir ve 2 cm’den küçük tümörlerde %90 oranında nekroz sağlayabilmektedir.(18)


B. NON-KÜRATİF (PALYATİF) TEDAVİ YÖNTEMLERİ


1- Trans-Arteriyel Embolizasyon-Kemoembolizasyon


Hepatosellüler karsinom, progresyonu sırasında neoanjiogenez yapan bir tümördür. Erken evrelerde portal venden beslenmekteyken, ileri evrelerde beslenmesi hepatik arterden sağlanır. Besleyen arterin tıkanması suretiyle tümör içinde nekroz yaratılması işlemi transarteriyel embolizasyon (TAE) adını almaktadır.(19)


2. Sorafenib


TACE tedavisinden fayda görmemiş ileri evre hepatosellüler karsinom vakarında kullanılan FDA onaylı multikinaz inhibitörü ilaçtır. Diyare, deri reaksiyonu, yorgunluk gibi yan etkileri vardır ancak ilaca bağlı mortalite henüz bildirilmemiştir. (20)


Düzenli aralıklarla taramaları yapılan kronik hepatitli hastalara erken evrede tanı konabilmektedir. Bu hastalar küratif yöntemlerle tedavi edilmektedir ve sağ kalım oranları %70 ve üzerinde olabilmektedir. Ancak en önemli sorun küratif yöntem sonrası vakalara uygulanacak nüks önleyici tedavilerin yetersizliğidir. Küratif yöntem sonrası denenmiş tüm tedavilerin efektif olmadığı bildirilmiştir. Hastaların büyük bir bölümünde nüks görülmektedir. Tirozin kinaz inhibitörleri ve büyüme faktörleri reseptör blokerleriyle yapılan çalışmalarda beklenen yaşam süresini en fazla 6 ay uzatmakla sınırlı kalmıştır. Yeni tedavilere günümüzde de ihtiyaç vardır.






Kaynakçalar

1-Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, et al. The contributions of hepa- titis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary li- ver cancer worldwide. J Hepatol 2006; 45: 529-38.

2-Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer bur- den: GLOBOCAN 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153-6.

3-Ozer B, Serin E, Yilmaz U, ve ark. Clinicopathologic features and risk factors for hepatocellular carcinoma: results from a single center in southern Turkey. Turk J Gastroenterol 2003; 14: 85-90.

4-Bayan K, Yilmaz S, Tuzun Y, ve ark. Epidemiologicial and clinical aspects of liver cirrhosis in adult patients living in Southeastern Anatolia: leading role of HBV in 505 cases. Hepatogastroenterology 2007; 54: 2198- 202

5-Ökten A,Yalçın Y, Yıldız C, ve ark. Karaciğer sirozu: 620 vakanın analizi. Istanbul Tıp Fak Mecm 1981; 44: 229-304.

6-Ökten A, Acar A, Çakaloğlu Y, ve ark. Karaciğer sirozunun etiyolojisi (1052 vakanın analizi). Türkiye Klinikleri J 1995; 6: 45-9.

7-Blonski W, Kotlyar DS, Forde KA. Non-viral causes of hepatocellular carsinoma. World J Gastroenterol 2010;16;3603-15.

8-Sefa Tüzün, Mikail Çakır, Osman Anıl Savaş, Cihad Tatar;Hepatoselüler Karsinom-Karaciğer Rezeksiyonları;Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye;10.4274/haseki.1999

9-Prof. Dr. Ertuğrul Göksoy, Doç. Dr. Metin Kapan;Karaciğerin Primer Habis Tümörleri;Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 159-182

10-Kudo M. Real practice of hepatocellular carcinoma in Japan: conclusions of the Japan Society of Hepatology 2009 Kobe Congress. Oncology 2010; 78:180-8

11-Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011; 53:1020-2

12-European Association For The Study Of The Liver; European Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-EORTC clinical practice guide-

lines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012; 56: 908-43

13-Omata M, Lesmana LA, Tateishi R, Chen PJ, Lin SM, Yoshida H, et al. Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma. Hepatol Int 2010; 4: 439-74.

14-Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al. Efficacy and safety of sorafenib in pa- tients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcino- ma: a phase III randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2009; 10: 25-34.

15-Bruix J, Llovet JM. Prognostic prediction and treatment strategy in he- patocellular carcinoma. Hepatology 2002; 35: 519-24.

16-Freeman RB, Mithoefer A, Ruthazer R, et al. Optimizing staging for he- patocellular carcinoma before liver transplantation: A retrospective analysis of the UNOS/OPTN database. Liver Transpl 2006; 12: 1504-11.

17-Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocel- lular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2001; 35: 421-30.

18-Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Small hepatocellular carci- noma: treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injecti- on. Radiology 1999; 210: 655-61.

19 -Bruix J, Sala M, Llovet JM. Chemoembolization for hepatocellular carci- noma. Gastroenterology 2004; 127: S179-88.

20-Yau T, Chan P, Epstein R, Poon RT. Management of advanced hepatocel- lular carcinoma in the era of targeted therapy. Liver Int 2009; 29: 10-7.

300 görüntüleme