İdrar Yolu Enfeksiyonları
Zülal Sevgi Dede – Eczacılık Fakültesi, Yeditepe Üniversitesi
İdrar yolu enfeksiyonları, üretrit, sistit, prostatit ve piyelonefrit dahil çok çeşitli klinik sendromları temsil eder[1].
İdrar yolu enfeksiyonu (İYE), idrarda kontaminasyonla açıklanamayan mikroorganizmaların varlığı olarak tanımlanır. Organizmalar, idrar yolunun dokularını ve komşu yapıları istila etme potansiyeline sahiptir[1].
Alt idrar yolu enfeksiyonları arasında sistit (mesane), üretrit (üretra), prostatit (prostat bezi) ve epididimit bulunur. Üst idrar yolu enfeksiyonları böbreği içerir ve piyelonefrit olarak adlandırılır[1,2].
İYE en yaygın olarak bakteriyeldir, ancak fungal, viral ve paraziter enfeksiyonlar meydana gelebilir[2].
Klinik olarak, İYE'ler komplike olmayan veya komplike olarak kategorize edilir[2,3].
Komplike olmayan İYE, idrar yolunda herhangi bir anatomik veya fonksiyonel anormalliğin yokluğunda ortaya çıkar ve en yaygın enfeksiyon türüdür. Komplike olmayan İYE'ler de alt İYE'ler (sistit) ve üst İYE'ler (piyelonefrit) olarak ayrılır[2,3].
Komplike İYE’ler, anormal bir idrar yolu veya enfeksiyona yatkınlığı artıran başka bir faktör varlığında ortaya çıkar. Nörolojik hastalıktan kaynaklanan idrar retansiyonu, immünosupresyon, böbrek yetmezliği, böbrek nakli, hamilelik, böbrek taşı ve yabancı cisimlerin varlığı (kalıcı kateter) komplike İYE’nin faktörlerindendir[2,3].
Etiyoloji
Komplike olmayan İYE'lerin en yaygın nedeni, toplum kaynaklı enfeksiyonların % 80ila% 90'ından fazlasını oluşturan Escherichia coli'dir[1].
Ek nedensel organizmalar Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa ve Enterococcus spp'dir[1].
Çoğu İYE'ye tek bir organizma neden olur. Ancak böbrek taşları, kalıcı üriner kateterleri veya kronik böbrek apsesi olan hastalarda birden fazla organizma izole edilebilir[1].
Klinik
Bakteriyel İYE teşhisi için semptomlar tek başına yeterli değildir. Bir İYE teşhisinin anahtarı, kontaminasyonu enfeksiyondan ayırmak için uygun bir idrar örneğinde bulunan önemli sayıda mikroorganizmayı gösterme yeteneğidir[1].
Bir hastanın ilk değerlendirmesinde standart bir idrar tahlili yapılmalıdır[1].
İYE teşhisinin en güvenilir yöntemi kantitatif idrar kültürüdür[1].
Tedavi
İYE tedavisinin hedefleri, istilacı organizmaları ortadan kaldırmak, enfeksiyonun sistemik sonuçlarını önlemek, tedavi etmek ve enfeksiyonun tekrarını önlemektir[1].
İYE'si olan bir hastanın yönetimi; ilk değerlendirmeyi, bir antibakteriyel ajanın seçimini, tedavi süresini ve takip değerlendirmelerini içerir[1].
İdrar yolu enfeksiyonunun tedavisi için bir antimikrobiyal ajanın ilk seçimi, öncelikle mevcut belirti ve semptomların ciddiyetine, enfeksiyon bölgesine ve enfeksiyonun komplike veya komplike olmadığının belirlenmesine bağlıdır[1].
Farmakolojik Tedavi
Bakterileri idrar yolundan yok etme yeteneği, doğrudan organizmanın duyarlılığı ve idrardaki antimikrobiyal ajanın elde edilebilir konsantrasyonu ile ilgilidir[1].
İdrar yolu enfeksiyonlarının terapötik yönetimi en iyi şekilde enfeksiyon tipini kategorize ederek başarılır:
Komplike olmayan alt idrar yolu enfeksiyonlarında: Trimetoprim-sülfametoksazol, Nitrofurantoin, Fosfomisin, Siprofloksasin, Levofloksasin, Amoksisilin-klavulanat, Pivmecillinam
Komplike alt idrar yolu enfeksiyonlarında: Trimetoprim-sülfametoksazol, Siprofloksasin, Levofloksasin, Amoksisilin-klavulanat
Tekrarlayan enfeksiyonlar: Nitrofurantoin, Trimetoprim-sülfametoksazol
Akut piyelonefrit: Trimetoprim-sülfametoksazol, Siprofloksasin, Levofloksasin, Amoksisilin-klavulanat etken maddeleri ile tedavi şemaları düzenlenir[1].
Akut Komplike Olmayan Sistit
Sistit, mesanedeki enfeksiyon olarak tanımlanır ve İYE'nin en yaygın şeklidir. Tipik olarak dizüri, sıklık, aciliyet, suprapubik ağrı, hematüri ve bulanık idrarla kendini gösterir. Ateş, bulantı ve kusma gibi sistemik semptomlar nadir de olsa mevcut olabilir[2].
Sistitin doğal seyri, semptomların 4-7 gün içinde çözülmesidir. Artan sıvı alımı ve kızılcık suyu gibi antibiyotik olmayan tedavilerin yararı kanıtlanmamıştır[2].
Antibiyotik tedavisi etkilidir ve semptomların süresini kısaltır. Komplike olmayan sistiti olan kadınlar için 3 günlük antibiyotik kürü ile ampirik tedavi %85-90 arasında bir iyileşme sağlayacaktır; bu tek bir dozdan daha etkilidir ve daha uzun rejimlere eşdeğerdir[2].
Bu enfeksiyonlara ağırlıklı olarak E. coli neden olur ve antimikrobiyal tedavi başlangıçta bu organizmaya yönlendirilmelidir. Sebep olan organizmalar ve duyarlılıkları genel olarak bilindiğinden, idrar tahlili ve idrar kültürü olmadan ampirik tedavinin başlatılmasını içeren uygun maliyetli bir yönetim yaklaşımı önerilmektedir[1].
Akut Piyelonefrit
Piyelonefrit, renal parankimi tutan bir enfeksiyondur[2].
Yüksek dereceli ateş (> 38.3 ° C) ve şiddetli yan ağrısı, akut piyelonefrit olarak tedavi edilmelidir ve agresif tedavi garanti edilmelidir[1].
Piyelonefritli ağır hastalar hastaneye yatırılmalı ve başlangıçta intravenöz ilaçlar uygulanmalıdır. Daha hafif vakalar, ayakta tedavi ortamında oral antibiyotiklerle yönetilebilir[1].
Oral tedavi düşünülen hafif ila orta derecede semptomatik hastada, kullanılan ajana bağlı olarak 7 ila 14 gün etkili bir ajan uygulanmalıdır. Hafif ila orta dereceli piyelonefritte 7 ila 10 gün oral florokinolonlar (siprofloksasin veya levofloksasin) ilk seçenektir. Diğer seçenekler arasında 14 gün boyunca trimetoprim sülfametoksazol bulunur[1].
Tekrarlayan Enfeksiyonlar
Tekrarlayan İYE’ler önemli bir bölüm oluşturur. Bu hastalar çoğunlukla kadındır ve iki gruba ayrılabilir: Yılda iki veya üçten az atak geçirenler ve daha sık enfeksiyon geçirenler[1].
Seyrek enfeksiyonları olan hastalarda (yani, yılda üçten az enfeksiyon), her epizot ayrı olarak ortaya çıkan bir enfeksiyon olarak tedavi edilmelidir[1].
Alt idrar yolu enfeksiyonu olan semptomatik kadın hastalarda kısa süreli tedavi kullanılmalıdır[1].
Sık semptomatik enfeksiyonu olan hastalarda uzun süreli profilaktik antimikrobiyal tedavi başlatılabilir.
Tedavi genellikle 6 ay süreyle verilir, düzenli aralıklarla idrar kültürleri takip edilir[1].
Cinsel aktivite ile ilişkili olarak semptomatik tekrarlayan enfeksiyon yaşayan kadınlarda, cinsel ilişkiden sonra işeme enfeksiyonu önlemeye yardımcı olabilir. Ayrıca, cinsel ilişkiden sonra alınan trimetoprim-sülfametoksazol ile kendi kendine uygulanan, tek doz profilaktik tedavi, bu hastalarda tekrarlayan enfeksiyon insidansını önemli ölçüde azaltır[1].
Tekrarlayan enfeksiyonları azaltmak için sıvı alımının artması ve mesanenin tamamen boşaltılması gibi çeşitli müdahaleler mantıklıdır ancak kanıtlanmamıştır. Kızılcık (Cranberry) kullanımı tekrarlayan enfeksiyonu azaltmada etkilidir[2].
Özel Durumlar
Gebelikte İdrar Yolu Enfeksiyonu
Gebeliklerin %20'si kadarında İYE ortaya çıkabilir. Belirgin bakteriüri olan hastalarda, gebelik sırasında olası komplikasyonları önlemek için semptomatik veya asemptomatik tedavi önerilir. Tedavi, 7 gün süreyle uygulanan nispeten düşük yan etki potansiyeline sahip bir ajandan (sefaleksin, amoksisilin veya amoksisilin / klavulanat) oluşmalıdır. Tekrarlayan tarama yapılmalı ve tekrarlayan bakteriüri olan kadınlara profilaktik antibiyotik verilmelidir[1,2].
Kateterize Hastalar
Asemptomatik, kısa süreli kateterize hastada (<30 gün) bakteriüri oluştuğunda, sistemik antibiyotik tedavisi kesilmeli ve kateter mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. Hasta semptomatik hale gelirse, kateter tekrar çıkarılmalı ve komplike enfeksiyonlar için tarif edilen tedaviye başlanmalıdır[1].
Kısa süreli kateterizasyonu olan hastalarda profilaktik sistemik antibiyotik kullanımı, ilk 4-7 gün içinde enfeksiyon insidansını azaltır[1].
Uzun süreli kateterize hastalarda ise antibiyotikler sadece bakteriüri gelişimini geciktirir ve dirençli organizmaların ortaya çıkmasına neden olur[1].
Referanslar
Urinary tract infections. Wells B.G., & DiPiro J.T., & Schwinghammer T.L., & DiPiro C.V.(Eds.), (2017). Pharmacotherapy Quick Guide. McGraw-Hill.
Sheerin, N. S. (2011). Urinary tract infection. Medicine, 39(7), 384-389.
Flores-Mireles, A. L., Walker, J. N., Caparon, M., & Hultgren, S. J. (2015). Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature reviews microbiology, 13(5), 269-284.