Kabızlığın Patofizyolojisi ve Tedavisi
Zülal Sevgi Dede – Eczacılık Fakültesi, Yeditepe Üniversitesi
Kabızlık, dışkının kuru ve sert olup geçişinin zor veya seyrek olması olarak tanımlanır.[1]
Kabızlık en yaygın gastrointestinal şikayetlerden biridir. Yaşlılarda, kadınlarda, sosyoekonomik düzeyi düşük kişilerde daha sıklıkla görülür. Amerika’da bu şikâyet ile yılda 2,5 milyondan fazla doktor ziyareti gerçekleşirken aynı zamanda reçeteli veya reçetesiz olarak da 500 milyon dolardan fazla laksatif ilaç satışı yapıldığı kaydedilmiştir.[2]
Patofizyoloji
Kabızlık birincil (altta yatan tanımlanabilir bir neden olmadan) veya ikincil (kabızlık yapan ilaçlar, yaşam tarzı faktörleri veya tıbbi bozukluklar) durumlar ile ortaya çıkabilir.[3]
Kabızlık lif bakımından düşük beslenme, yetersiz sıvı alımı, fiziksel aktivitenin azalması veya kabızlık yapan ilaçların kullanımında sıklıkla görülür. Kabızlık bazen köken olarak psikojenik olabilir.[2,3]
Bunların yanı sıra bazı gastrointestinal bozukluklarda, metabolik ve endokrin bozukluklarda, rektoanal hastalıklarda, hamilelikte, kardiyak bozukluklar, nörojenik ve psikojenik durumlarda da görülür.[1,3]
Kabızlığa sebep olan ilaçlar: Analjezikler (prostaglandin sentezinin inhibitörleri ve opiatlar), antikolinerjik ajanlar (antihistaminikler, antiparkinson ajanlar, fenotiyazinler ve trisiklik antidepresanlar), kalsiyum karbonat veya alüminyum hidroksit içeren antasitler, baryum sülfat, kalsiyum kanal antagonistleri, klonidin, diüretikler (potasyum tutucu olmayan), ganglionik blokerkeri, demir preparatları, kas blokerleri (d-tubocurarine, süksinilkolin), polistiren sodyum sülfonat ve steroid olmayan antiinflamatuar ajanlardır.[3]
Tüm opiat türevleri kabızlığa sebep olur ancak ajanların bağırsak inhibe etme dereceleri farklılık gösterir. Ağızdan uygulanan opiatlar parenteral uygulanan opiatlara göre daha fazla inhibe edici etkiye sahiptir. Oral yol ile alınan kodein, güçlü bir antimotilite ajanı olarak bilinir.[3]
Tedaviye Genel Yaklaşım
Tedavinin ana hedefleri semptomları hafifletmek, normal bağırsak alışkanlıklarını yeniden oluşturmak ve tedavinin olumsuz etkilerini en aza indirerek yaşam kalitesini iyileştirmektir.[3]
Altta yatan bir hastalık kabızlığın nedeni olarak kabul ediliyorsa, onu düzeltmek için girişimlerde bulunulmalıdır.[3]
Hasta kabızlığa neden olduğu bilinen ilaçları kullanıyorsa, o ilaç yerine varsa alternatif başka bir ajan ile değişime gidilmelidir. Eğer alternatifi yoksa dozun düşürülmesi düşünülmelidir veya tedaviye kabızlığı önlemek amacıyla başka önlemler alınmalıdır.[3]
Kabızlığın uygun şekilde yönetilmesinde farmakolojik olmayan tedaviler ve farmakolojik tedaviler bir arada uygulanmalıdır.[3]
Farmakolojik Olmayan Tedavi Yöntemleri: Diyet Modifikasyonu
Kabızlığı yönetmede faydalı olduğuna inanılan genel önlemler arasında diyet modifikasyonu yer alır: Günlük tüketilen lif miktarını artırmak, egzersiz yapmak, dışkılama dürtüsüne cevap verip bağırsak alışkanlıklarının düzenlenmesi ve sıvı alımını arttırmaktır.[3]
Meyveler, sebzeler ve tahıllar yüksek lif içeriğine sahip besinlerdir. Günlük lif alımı kademeli olarak 20-25 grama çıkarılmalıdır. En az 1 ay boyunca yüksek lif içerikli diyet değişikliği denemesine devam edilmelidir. Çoğu hastalar, yüksek lifli diyete başladıktan 3-5 gün sonra bağırsak fonksiyonu üzerindeki etkileri fark etmeye başlar. Yüksek lif tüketiminden kaynaklı ilk birkaç hafta karın şişkinliği ve gaz sıkıntıları gözlemlenebilir. Bu durum hasta uyuncunu zayıflatabilir.[2,3]
Farmakolojik Tedavi
Laksatif ilaçları etki süresine göre üç gruba ayırabiliriz. Bunlar (1) 1-3 gün içinde dışkıda yumuşamayı sağlayanlar [hacim oluşturan laksatifler (bulk-forming laxatives), dokusatlar, düşük doz polietilen glikol ve laktuloz), (2) 6-12 saat içinde yumuşak veya yarı sıvı dışkı sağlayanlar (bizakodil, senna ve magnezyum sülfat) ve (3) 1-6 saat içinde su tahliyesi şeklinde etki edenler (salin katartikleri, hint yağı ve polietilen glikol (PEG) −elektrolit lavaj solüsyonu).[3]
Diğer ajanlar arasında kalsiyum kanal aktivatörü lubiproston, guanilat siklaz C agonisti linaklotid, opioid reseptör antagonistleri (alvimopan, metilnaltrekson ve naloksegol) ve serotonerjik ajanlar bulunur.[3]
Başlangıçta lif yönünden zengin besinler (meyve ve sebzeler gibi) diyette artırılmalıdır. Bu yaklaşım hasta için yeterli veya etkili değilse, ticari olarak paketlenmiş lif takviyeleri denenmelidir.[1-3]
Bu noktada hacim oluşturan laksatifler öncellikli kullanılabilir. Bu gruba karnıyarık otu (Psyllium), metilselüloz, karboksimetilselüloz, polikarbofili örnek verebiliriz. Bu ajanlar su ile etkileşime girer ve dışkıda ekstra su tutar aynı zamanda peristaltik hareketleri uyarak kolon kalıntısını arttırır.[1,2]
Hasta eğer lif tedavisine cevap vermezse ozmotik laksatifler ile tedaviye başlanır. Ozmotik laksatifleri dört gruba ayırabiliriz, (1) az emilen iyonlar (Magnezyum hidroksit, magnezyum sitrat, sodyum fosfat), (2) az emilen disakkaritler ve şeker alkolleri (Laktuloz, sorbitol, mannitol) (3) gliserin ve (4) polietilen glikol. Ozmotik laksatifin dozu, yumuşak dışkı elde edilene kadar ayarlanmalıdır.[1-2]
Az emilen iyon grubu ilaçlar hipermagnezemi ve hiperfosfatemiye sebep olabiliyor bu yüzden kullanılırken hastanın kalp veya renal yetmezliği olup olmadığına dikkat edilmelidir.[2]
Bu grup ilaçlar aşırı kullanıldığında dehidrasyona sebep olabilir.[2]
Tedaviye istenilen cevap alınamazsa bir sonraki adım olarak tedaviye Uyarıcı laksatifler eklenir. Uyarıcı laksatifler bağırsak hareketliliğini ve salgısını arttırır. Çalıştıkları süre boyunca karın kramplarına neden olur. Bu grupta antrakinonları (Senna) ve difenilmetan türevlerini (Bizakodil) örnek verebiliriz.[1-3]
Antrakinonlar kolonik bakteriler tarafından aktif formlarına dönüştürülerek bağırsak hareketliliğini sağlar.[2]
Son olarak lubiproston veya linaklotid etken maddeleri denenir. Eğer opioid kullanımından kaynaklı bir kabızlık durumu varsa opioid reseptör antagonistleri kullanılır.[3]
Referanslar
Schiller, L. R., (2001) The therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 749-763.
Lembo, A., Camileri, M., (2003) Chronic Constipation. The New England Journal of Medicine. 349:1360-8.
Wells B.G., & DiPiro J.T., & Schwinghammer T.L., & DiPiro C.V.(Eds.), (2017). Constipation. Pharmacotherapy Quick Guide. McGraw-Hill.