Lityum ve Lityum Zehirlenmesi


Aylin Baytöre, İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Lityumun Keşfi


1949’da Avustralyalı psikiyatrist John Cade mani tedavisinde tesadüfen lityum karbonat kullanarak yeni bir dönem başlatmış oldu.[1] İlk deneyler manik hastalardan gelen idrarın 2 toksik madde içerdiğini düşündürdü. Bunlar üre ve ürik asit. Daha sonra ürenin hem sağlıklı hem de hasta insanlarda bulunduğunu gördü. Ürik asit üzerine çalışmaya başladı. Çalışmalarına depresyon, mani ve şizofreni hastalarından idrar örnekleri toplayarak devam etti. Gelişmiş kimyasal analiz yapmaya erişimi yoktu. İdrarı kobayların karın boşluğuna enjekte etti ve dozu kobaylar ölünceye kadar yükseltti. Sonuçta manili hastaların idrarlarının özellikle hayvanlar için öldürücü olduğunu buldu. Hastanedeki diğer deneylerde, eskiden beri gut gibi hastalıklarda kullanılan lityum karbonatın idrar toksisitesini azalttığını buldu. Bununla beraber ilacın fazla dozda kullanımının kobayları sakinleştirdiğini fark etti.[2]


Hastalar üzerinde aynı etkinin görülüp görülmeyeceğini merak ettiği için güvenli bir doz oluşturarak on kişide denemeye başladı. Eylül 1949’da Avustralya Tıp Dergisi’nde çalışmalarını bildirdi. Terapötik dozu toksik doza yakındı. O yıl, 30 yıllık bipolar bozukluğu olan, hastalardan birinin lityum zehirlenmelerinden yaşamını kaybettiği ortaya çıktı.[2]


Uzun vadeli etkinliği konusunda şüphecilik olsa da yavaş yavaş klinik uygulamalarda kullanıma girmeye başlamıştı. Lityum tedavisi 1970 yılında FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu) tarafından akut mani tedavisi için düzenleyici onay aldı. Ayrıca bipolar bozuklukta nükslerin önlenmesinde uzun yıllar boyunca onay almış tek tedavidir.[1] Güvenli ve etkili klinik dozlama için Lityum konsantrasyonu hassas, güvenilir ve kantitatif yöntemler kullanıldı.[1]


Kullanılması Uygun Olan ve Olmayan Durumlar


Hala kullanılır ancak eski bir ilaç olduğu için yetersiz kalabilmektedir. Bipolar bozuklukta manik atak için reçete edilir. Hedef semptom karasız ruh halidir.[5] Her ne kadar akut mani atakların tedavisinde etkili olsa da birincil değeri bipolar bozuklukta hastalarda nüksleri uzun süreli olarak önlemesidir. Duygudurum dengeleyici ajan olarak tanımlarız.[1]


Etki mekanizması tam bilinmemektedir. Hücrelerde sodyum taşınması üzerine etki eder. Hücre içi sinyalleri değiştirebilir. Özellikle katekolamin ve serotoninin metabolizmasında etkilidir. Ayrıca protein kinaz C nin aktivitesini azaltır.[5]


Böbrek yetmezliği ve kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda lityum önerilmez. T dalgasında değişikliklere yol açabilir. En sık bradi aritmiler olmak üzere birçok aritmiye neden olabilir.[4] 12 yaş altındaki çocuklar için de lityum önerilmemektedir.[5] Gebelikte fetal anomali riski yönünden D grubunda yer alır. Anne sütündeki oranları bebekte zehirlenmeye yol açabilir. Bu yüzden gebelik ve laktasyonda önerilmez.[4]


Yeni atakların önüne geçilmesi yaşam kalitesi, topluma katılım ve uzun vadeli engelliliğin önlemesi açısında önem taşır. Lityum bu hedef için altın standart olmaya devam etmektedir. Randomize plasebo kontrollü meta analizleri, lityumun plaseboya kıyasla yeni atak riskini önemli oranda azalttığı doğrulanmıştır.[6]


Lityum Toksisitesi


Farmakokinetiği ve klirensini etkileyen etmenler yeterince tanımlanmasına rağmen günümüzde hala lityum zehirlenmelerine rastlarız. Zehirlenmelerin farklı klinik tablolarla görünmesi tanı ve tedavinin gecikmesine neden olur.[4] Buradaki temel neden aşırı alım veya bozulmuş atılımdır. Her zaman bu mekanizmalar sorumludur. Her iki durumda lityumun farmakokinetiği farklılık gösterir. Fazla miktarda lityum alımı ile akut zehirlenmeler bazen de kendi kendini tedavi amacı ile yüksek doz alınması kronik zehirlenmeye sebep olabilir.[4] Ölüm çoğunlukla kronik zeminde akut zehirlenmelerde veya yine kronik zeminde uzun süreli doz aşımı nedeniyle ilerleyici böbrek yetmezliğinden kaynaklanır. En sık görülmüş sekel (bir hastalıktan kalan doku bozukluğu) nörolojik bulgulardır.[4]


Yan etkileri 3 ana grupta toplayabiliriz.


1.Endokrin ve metabolik etkiler ile oluşan; diare, enürezis, ödem, psoriyazis, dikkat üzerine olumsuz etkiler gibi çok geniş bir yelpazedeki yan etkiler


2.Çok yüksek olmayan serum düzeylerinde görülen şiddeti hafiften ortaya değişkenlik gösteren yan etkiler


3.Lityum kan düzeyinin 2 mEq/l’nin üzerinde (bu sınır netleşmemiştir) olduğu zaman ortaya çıkan etkiler.[4]


Lityum Zehirlenmelerinde Risk Faktörleri


Böbrek fonksiyonlarını değiştiren ilaçlarda görülür. Özellikle anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ve tiyazid grubu diüretikler önem taşır. Bu ilaçlar proksimal tübülde reabsorpsiyonu artırarak lityum seviyesini artırabilir. [3] Olgularda böbrek hasarının göstergeleri olan beta2 mikroglobulin ve glikozaminoglikan seviyeleri sağlıklı bireye oranla daha fazladır.[4]


Azaltılmış dolaşım hacmi ile karakterize olan; ateş ile seyreden viral enfeksiyonlar, sıvı ya da sodyum alımını kısıtlayan ishal ve kusma ile gastroenterit, sodyum ve lityumun renal reabsorpsiyonunu azaltılması ile karakterize edilen tıbbi durumlardır. Aldesteron eksikliği gibi idrar asidifikasyonunu bozacak durumlar da riskler arasındadır. [3,4]


Diğer bir risk faktörü ise ileri yaştır. Sıvı-elektrolit dengesizliğine yatkınlık eş zamanlı fiziksel hastalıklar ve doğal olarak yaşla birlikte azalan glomerüler süzme hızı da riskler arasındadır. Merkezi sinir sistemi lityuma fazlasıyla duyarlıdır bu yüzden deliryum tablosu görülebilir. [4]


Lityum zehirlenmeleri erkeklere oranla kadınlarda daha sık görülür. Ayrıca kadınlardaki zehirlenmenin daha şiddetli olduğu düşünülmektedir. Bunun yanında yaz aylarında dehidratasyon nedeniyle risk daha fazladır. Nörolojik hastalık varlığı da toksik etkilere duyarlılığı arttıracağı için risk oluşturmaktadır.[4]


Klinik Görünümler


Gastrointestinal sistemde belirtiler; iştahsızlık, ağız kuruluğu, ağızda metalik bir tat, bulantı kusma ve ishal olarak karşımıza çıkar. Bu bulgular tüm olgularda görülmez. Zehirlenmenin ilk belirtileri olarak bilinirler. Nörolojik belirtiler 1-4 gün arasında görülebilir. Bunun sebebi beyin dokusu tarafından geç alınıp geç bırakılmasıdır. Tremor, bilinç bulanıklığı, dizartri en sık karşılaşılan nörolojik bulgulardır.[4]


İlk defa 1980 yılında tanımlanan, SILENT adıyla bilinen tür geri dönüşümsüz nörotoksisite için kullanılır. Dirençli serebral bulguları içerir. Ateş ve tekrarlayan antipsikotik ilaç kullanımı bu durumu tetiklemektedir. Patofizyolojisi demiyelinizasyon ile açıklanmıştır. Demiyelinizasyonun en sık serebellumda görüldüğü bulunmuş. [4]


Tedavi


Zehirlenmenin şiddetine, nedenine ve en önemlisi böbrekten atılım hızına bağlı olarak bir tedavi yöntemi seçilir. Ancak her durumda lityum kesilmesinden sonra elektrolit dengesini düzeltmek yani destekleyici tedavi ilk zorunlu adımdır. Yeterli hidrasyon sağlanarak emilimin azaltılması ve atılımın artması hedeflenir. Tüm bağırsak irrigasyonu, zehirlenmelerde kullanılan emilimi azaltan yöntemlerin başında gelir. Gerektiğinde hemodiyaliz ile beraber uygulanabilir. Araştırmalar hemodiyaliz süresini azalttığı yönündedir. Oldukça bilindik olan aktif kömür lityum tutmadığından burada bir yararı görülmemektedir. Gastrik lavaj yöntemi de burada tek başına etkili değildir.[4]


Diürez hakkında; lityumun sodyuma benzer şekilde taşındığı proksimal tübüllerden geçişi arttırarak lityum atılımını hızlandırdığını söyleyebiliriz. Tuzlu su infüzyonu olağan sıvı hacmini sağlayarak serum sodyumunu sınırlar arasında tutar. Ancak sıvı yüklemesi ve hipernatremi riski unutulmamalıdır. Bir grup araştırmacı diürezin lityum klirensinde pek etkisinin olmadığını düşünürken bir grup araştırmacı diürez ile tedaviyi desteklemektedir.[4] Ağır zehirlenmelerde en etkili yöntem hemodiyalizdir. Hemodiyaliz sayesinde lityumun yarılanma ömrü oldukça kısalır. Duruma göre birkaç tekrar gerekebilir. Bunun nedeni ilk uygulama sonrası serum lityum düzeyinin düşmesi ile dokularda bulunan lityumun hızla kana geçmesi ve yeniden zehirlenme tablosunun görülme riskidir. Hızlı ve kolay bir yöntemdir. [4]


Sonuç


Her madde de olacağı gibi lityum kullanımı da zehirlenmelere yol açabilmektedir. Bu durum yıllar boyunca elde edilen başarıların önüne geçmemelidir. Risklerin iyi bilinmesi, koruyucu önlemlerin alınması ve hekim takibi ile olası yan etkilerin en aza indirilmesi sağlanacaktır. Etkin tedavi ve düzenli izlenim bu riskleri ortadan kaldıracaktır.[4]







Referanslar

1.Tondo, L., Alda, M., Bauer, M., Bergink, V., Grof, P., & Manchia, M. (2019). Clinical use of lithium salts: guide for users and prescribers. Int J Bipolar Disord.

2.Draaisma, D. (26 AUGUST 2019). Lithium: the gripping history of a psychiatric success story. nature.

3.Haussmann, R., Bauer, M., Bonin, S., & Lewitzka, U. (Oct 222015). Treatment of lithium intoxication: facing the need for evidence. Int J Bipolar Disord.

4.Kesebir, S., Üstündağ, M. F., & Özdoğan Kavzoğlu, S. (2011). Lithium Intoxication. Current Approaches in Psychiatry.

5.Chokhawala, K., Lee, S., & Saadabadi, A. (2020). Lithium. StatPearls.

6.Volkmann, C., Bschor, T., & Köhler, S. (07 May 2020). Lithium Treatment Over the Lifespan in Bipolar Disorders. frontiers in Psychiatry.


0 görüntüleme

Türkiye'nin Tek Popüler Genetik Bilim Dergisi

Bezelye Dergi ISSN: 2587-0173

Bizi Takip Et
  • Beyaz Facebook Simge
  • Beyaz Instagram Simge
  • White Twitter Icon
  • Icon-gmail
  • kisspng-white-logo-brand-pattern-three-d
  • images
  • medium
  • Dergilik
  • YouTube

© 2019 by Bezelye Dergi