Menstrüel Migren (MM)
Aylin Baytöre – Eczacılık, İstanbul Üniversitesi
Migren, ilk olarak M.S. yaklaşık 200 yılında “hemicrania” kelimesinden türetilmiştir. Bu terim daha sonra yerini “migranea” kelimesine bırakmıştır. Etiyolojisi tam bilinmese de patogenezi hakkında önemli çalışmalar yapılmıştır. Dünya nüfusunun yaklaşık %15’inde görülür. Genelde genç ve orta yaşlı bireylerde karşımıza çıkar ve hastaların hayat kalitesini düşüren bir durumdur.[1,2]
Migrenin görülme sıklığı yaş, cinsiyet, ırk gibi çeşitli parametrelere bağlı olmakla beraber kadınlarda daha sık görülür. Kadınlarda daha sık olmasının nedeni tam olarak bilinmemektedir ancak bu durumun kadın cinsiyet hormonları ile ilgili olduğu düşünülmektedir.[1]
Patogenez
Migren patogenizi meninksler, kan damarları, beyin kortikal ve subkortikal gibi birçok yapıyı ilgilendirir. Ataklardaki en belirgin semptom şiddetli ve ısrarcı baş ağrısıdır. Burada temel mekanizma trigeminal ve üst servikal sinirleri kapsar. Ancak bunlarla beraber başka yolaklar da söz konusudur.[2]
Migren prodromu (betin başlayacağını gösteren ön belirtiler), atak başlangıcından birkaç gün öncesinde kendini belli eder. Konsantrasyon bozukluğu, duygudurum değişikliği, sık esneme, sık idrara çıkma ve duyusal uyaranlara karşı gösterilen aşırı hassasiyet gibi karakterize durumlardan bahsedebiliriz.[2]
Tüm migren tipleri için geçerli olmamakla beraber gen mutasyonları yatkınlık için önemli bir ipucudur. Migrenli bireyin ailesinde genelde birçok migrenli hasta bulunması bu temeli desteklemektedir.[2]
Menstrüel migren (MM)
Migren kadınlarda erkeklere göre üç kat daha yaygın görülür. Kadınlardaki yaşam boyu prevalansı yaklaşık %43’tür. Birçok kadın tarafından menstrüasyonun normal bir parçası olarak görüldüğü için tanısı gözden kaçabilen bir başağrısı tipidir. Tipik olarak aurasızdır. Üreme çağında daha sık görüldüğü ve yumurtalık hormonlarıyla güçlü bir ilgisi olduğu düşünülüyor. Prevalans 40 yaş civarında zirve yapar ve menopoz yaklaştıkça prevalans düşer.[3]
MM iki tipe ayrılmıştır. Bunlar pür menstrüel aurasız migren (PMM) ve menstrüasyonla ilişkili aurasız migrendir. PMM atakları menstrüasyon öncesinde, sırasında veya sonrasında meydana gelebilir.[3]
Menstrüel migreni anlamak için öncelikle menstrüel siklustan bahsetmenin doğru olacağını düşünüyorum.
GnRH yani gonadotropin salgılatıcı hormon dekapeptit yapıdadır. İnsanda GnRH salınım mekanizması karışıktır. GnRH salımı ile FSH ve LH salınımı uyarır. FSH ve LH ise gonadlarda seks steroidleri olan östrojen, progesteron, testosteron gibi diğer faktörlerin salınımına sebep olur.[4]
Siklusun kontrolü; hipotalamus, hipofiz, overler ve endometrium tabakasına bağlıdır. Overlerden salgılanan östrojen ve progesteron hipofiz ve hipotalamusta feed back etki yapar. Östrojenler direkt olarak santral sinir sistemi reseptörlerine bağlanır. Siklusun premenstrüel fazında (Luteal faz) östrojen ve progesteron seviyeleri düşüş gösterir. Bu durum ile ilişkili olarak premenstrüel östrojen çekilmesi ile oluşan uzamış östrojen maruziyetinin migren baş ağrısını arttırdığı düşünülmektedir. Menstrüel migreni olan kadınlarda bazal östrojen seviyesi yüksektir, östrojen seviyesinin düşüş hızı migrenden sorumlu olan mekanizmadır.[4]
Ayrıca östrojen seviyesindeki bu düşüş kan damarlarını etkileyerek onları prostaglandinler gibi proinflamatuar aracılara daha geçirgen hale getirebilir. Prostaglandin seviyeleri, menstrüasyon sırasında daha da artarak luteal fazda üç kat yükselir. Prostaglandinler nörojenik inflamasyona öncülük eden maddelerdir. Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar ile prostaglandin seviyesi azaltılır böylece baş ağrısını da içeren prostaglandine bağımlı sistemik semptomlar azalır.[3,5]
Migreni menarşla başlayan kadınlarda, menstrüasyonla ilişkili migrene yakalanma riski daha yüksektir. Bu bireylerde migren baş ağrıları gebeliğin ikinci ve üçünücü trimestrinde ilerleyebilir.
Doğru teşhis ve tedavi için şu sorular sorulmalıdır:
Görülen baş ağrısı migren kriterlerini dolduruyor mu?
Şüpheli bireyde migreni tetikleyecek bir ilaç kullanımı söz konusu mu?
Hastanın hayatında modifiye edebileceği migren tetikleyicileri var mı ?[5]
Tedavi
Tedavi için iki ana yaklaşım vardır. İlki non-farmakolojik tedavidir, yani hastanın hastalığını tanımasını sağlamak, yaşam şeklinin hastalığa uygun hale getirilmesi, atakları tetikleyen faktörlerden kaçınılması, davranış tedavileri ve bilişsel yaklaşımlardır.[1]
İkincisi ise farmakolojik yaklaşımdır. Farmakolojik ajanların etkileri beyin ve beyin sapında görülür. Özellikle trigeminal nosiseptör nöronları hedef noktadır. İlaçların kan beyin bariyerini geçme özellikleri etki yeri için önemli bir faktördür. Trigeminal gangliyon hücreleri kan beyin engeli arkasında kalmaktadır.[2]
Farmakolojik tedaviyi ikiye ayrılır:
Akut atak tedavisi
Profilaktik
Atak tedavisinde hedef atağın şiddetini ve süresini azaltmaktır. Mümkün olan en kısa sürede tedaviye başlanmalıdır. Burada karşımıza çıkan ilaçlar şu şekildedir: Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), Triptanlar, Ergotamin ve dihidroergotamin, Opioidler ve diğer seçeneklerdir.[1,2]
Profilaktik tedavi ise migren ataklarını önlemek ve koruma amaçlıdır. Deneme yanılma ile hangi hastaya hangi tedavinin faydalı olacağı bulunur. Buradaki en önemli konu ilaç seçilirken hastanın var ise diğer medikal sorunlarını göz önünde bulundurmaktır. Genel olarak tedavinin etkisi 6-8 hafta sonra ortaya çıkar ve kalıcı etki sağlamak için en az 3-12 ay ara verilmeden devam edilmelidir. Bu sırada ortaya çıkabilecek migren atakları uygun akut yaklaşım ile tedavi edilmelidir.[1,2]
Burada karşımıza çıkan ilaçlar şu şekildedir: Beta adrenerjik antagonistle, Antidepresanlar, Kalsiyum kanal blokörleri, Antikonvülsanlar, Serotonin antagonistleri ve diğer seçenekler.[1]
Sonuç olarak MM ilişkili baş ağrıları sıklıkla hormonlara duyarlıdır. Kadının yaşam kalitesini düşürebilir. MM için ana mekanizmanın östrojen çekilmesi olduğu düşünülür. Altta yatan patofizyoloji anlayarak doğru bir şekilde tedavi edilmesi mümkündür.[5]
Referanslar
1. Milanlıoğlu, A., & Tombul, T. (2013). Migren Baş Ağrısında: Ne Yapmalıyız? Van Tıp Dergisi: 20(1), 40-47.
2. Bıçakcı, Ş., Öztürk, M., Üçler, S., Karlı, N., & Siva, A. (2018). BAŞAĞRISI TANI VE TEDAVİ GÜNCEL YAKLAŞIMLAR. İstanbul: Türk Nöroloji Derneği Başağrısı Çalışma Grubu Uygulamaları.
3. Todd, C., Lagman-Bartolome , M., & Lay, C. (31 May 2018). Women and Migraine: the Role of Hormones. Current Neurology and Neuroscience Reports : Nature, 18: 42.
4. Öktem, Ö., & Urman, B. (2012). REPRODÜKTİF YAŞAM SİKLUSU: FOLİKÜLOGENEZ VE MENSTRUASYON. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi, 9: 1-24.
5. Oral, D. D. (Mayıs 2002). Menstrüel Migren. İ.Ü. Cerrahpafla Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri , (s. Sempozyum Dizisi No: 30 s.127-130).