Nonsteroid Antienflamatuar İlaçların COVID-19 ile İlişkisi
Cansu Erdem- Ege Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi
Pandemik koronavirüs hastalığının (COVID-19) seyri hızlanmaya devam ederken, Fransa Sağlık Bakanı Olivier Véran, yaptığı bir açıklamada ibuprofen ve kortizon gibi antienflamatuar ilaçların, viral enfeksiyonu şiddetlendirebileceğini savunarak birtakım kafa karışıklıklarına sebebiyet verdi. Aynı şekilde Fransa Sağlık Genel Müdürlüğü de, aynı gün, nonsteroid antienflamatuar kullanımının, bahsedilen enfeksiyon söz konusu olduğunda “ciddi yan etkilere” neden olacağı şeklinde bir açıklamada bulundu. Ülkenin sağlık mensuplarının savunduğu konu ise, enfeksiyon durumunda ateş söz konusu ise parasetamol alınımının tercih edilmesi, eğer hâli hazırda bir antienflamatuar kullanılıyorsa da bunun doktora bildirilmesi şeklinde idi.
Nonsteroid antienflamatuar ilaçların (NSAİİ) kullanımı ile COVID-19 arasında bilimsel anlamda kanıtlanmış herhangi bir olumsuz etki mevcut değildir. Ibuprofen ve benzeri etken maddelerin, hastalığa yakalanma riskini artırması veya hastalığın şiddetlenmesine neden olmasına dair kesin bir yargıdan bahsedilemez. Aynı şekilde, ibuprofenin diğer solunum yolları rahatsızlıklarında da zararlı bir etkisi bulunmamaktadır. (1)
NSAİİ Nedir?
Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, (steroid dışı yangı önleyici ilaçlar) (NSAİİ'ler) ağrıyı hafifletmek, iltihabı azaltmak ve yüksek ateşi düşürmek için yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. "Non-steroid" terimi bu ilaçları, daha geniş bir etki sprektrumuna sahip ve NSAİİ’lere benzer etkileri olan steroidlerden ayırmak için kullanılır. Bu grubun en çok bilinen üyeleri aspirin ve ibuprofendir. Parasetamol (asetaminofen) çok az antienflamatuar etki gösterdiği için kesinlikle NSAİİ'ler içerisinde anılmaz. Genellikle baş ağrısı, soğuk algınlığı ve grip, artrit ve uzun süreli ağrının diğer nedenlerini hafifletmek için kullanılırlar.
NSAİİ’lerin çalışma mekanizması, siklooksijenaz (COX-1 ve COX-2) enzimini inhibe ederek araşidonik asitten prostoglandin (PGE2, PGD2) ve tromboksan yapımını engellemek üzerinedir. Prostoglandinler, inflamasyon aşamasında kilit role sahip olan lipidlerdir. İnflamasyonun gerçekleştiği dokuda biyosentezleri de gerçekleşir ve inflamasyonun kardinal belirtilerinin (ağrı, ateş, kızarıklık, şişlik) oluşmasında rol oynar. Vazodilatasyonda (damar genişlemesi) rol oynar. Tromboksan ise bir vazokonstrüktör (damar büzücü) ve güçlü bir hipertansif ajandır ve trombosit agregasyonunu (kümeleşmesini) kolaylaştırır.
Ana NSAİİ türleri şunları içerir:
· ibuprofen
· naproksen
· diklofenak
· selekoksib
· mefenamik asit
· indometazin
· Yüksek doz aspirin (asetaminofen) (düşük doz aspirin normalde NSAİİ olarak kabul edilmez)
NSAİİ'ler bu adlar veya bir marka adı altında satılabilir veya reçete edilebilir.
NSAİİ’leri kullanmada tereddütler yaşandığında, ağrı ve ateşin önüne geçmek için öncelikle parasetamol tercih edilir. Parasetamol birçok hasta grubu açısından ve teratojenik etkiye sebep olmaması nedeniyle gebeler açısından da güvenli olarak nitelendirilmektedir.
NSAİİ’ler her gruptan hastalar için önerilmemektedir. Özellikle astım, kalp ve dolaşım bozuklukları söz konusu olduğunda NSAİİ’ler kullanılmamalıdır. Bununla beraber NSAİİ kullanımında ortaya çıkması muhtemel komplikasyonlar konusunda risk faktörleri sınıflandırılmıştır.
1. Hastaya ait risk faktörleri
a. İleri yaş (>60 yaş),
b. Daha önceden olan mide veya bağırsak ülser öyküsü,
c. Eşlik eden kalp veya böbrek yetmezliği,
d. Eşlik eden steroid, kombine NSAİİ, profilaktik (koruyucu tedavi için )aspirin, antikoagulan kullanımı
e. Sigara kullanımı: İlave risk oluşturur ve Gİ kanama riskini % 40 artırır.
2. İlaca bağlı risk faktörleri
a. Yüksek doz ve çoklu NSAİİ kullanımı:
b. Yeni NSAİİ kullanıcısı: Akut kullanımda risk artar.
c. Spesifik NSAİİ'lar; Selektif COX-2 inhibisyonu yapanlarda yan etki olasılığının daha az olduğu bildirilmektedir.
d. Tedavi süresi: Düzenli kullanım süresi uzadıkça risk azalır, ortaya çıkan mukozal hasar ile kullanım süresi arasında ters ilişki vardır. Süre 30-90 güne uzadığında kanama riski 1/3 oranında azalır. Risk tedavinin ilk haftalarında en fazladır
NSAİİ’ler ve COVID-19
NSAİİ’ler, siklooksijenaz (COX-1/COX-2) enzimini inhibe ederek çalışmaktadır. COX-2 enziminin, vücutta B lenfosit üretimi düzenlediği ve böylece optimal antikor sentezinde rol aldığı düşünülmektedir. Bu konuda yapılan bir in vitro çalışmada, lenfosit üretimine NSAİİ’lerin etkisi incelendi. Çalışmada ibuprofen, naproksen ve asetaminofen test edildi. Test edilen moleküllerin hepsinin lenfosit üretimini inhibe ettiği fark edilse de en çok inhibisyon (farmakolojik dozlarda) ibuprofende gözlendi. Lenfosit inhibisyonu, virüsle savaş söz konusu olduğunda dikkate değer bir olgu gibi görünse de, bu durum yalnızca altta yatan başka bir sebep varlığında göz önünde bulundurulmalıdır. NSAİİ’lerin her durumda kullanılmama sebeplerinden biri, altta yatan ve bağışıklık sisteminin çalışmasını zorlaştırıcı birtakım bozuklukların varlığıdır. Bu tür durumlarda NSAİİ’ler reçete edilmemektedir. (2)
Güncel olarak, NSAİİ’ler ve COVID-19 ilişkisine yönelik herhangi bir bilimsel çalışma bulunmamaktadır. Varsayımların tümü, 2003te yaşanan SARS koronavirüsü enfeksiyonuna dayanan çıkarımlardır. COVID-19 vakalarında hızlı bir artışın rapor edilmesinin olanağı, enfeksiyondan önce kullanılan ilaçların tüketilmesinden; genetik farklılıklar, cinsiyet, çevresel koşullar gibi demografik faktörlere kadar uzanan geniş bir inceleme ile kanıtlanmasıdır. NSAİİ kullanımında bu tür bir belirleme ayrıca, ilaca maruziyetin belgelenmesi ve prostaglandin baskılanmasının kanıtını gerektirir.
Sonuç olarak SARS-CoV-2 ile enfekte bir hastanın NSAİİ kullanımı hakkındaki çekinceleri, eğer hastanın renal kan akışının düzenlenmesi kritik bir biçimde prostaglandinin vazodilatör etkisinde bağımlı olarak çalışmıyorsa gereksizdir. Bu tip bir durum bireyi, NSAİİ’lerin gastrointestinal ve kardiyovasküler komplikasyonlarına daha duyarlı hale getirebilir. Bununla birlikte sağlam bilimsel kanıtlar elde edene dek, bireylerin kronik ağrıda opioidler (morfin benzeri analjezikler) yerine NSAİİ’leri tercih etmesi önerilmektedir. Virüsle enfeksiyonunda yüksek risk grubunda bulunan ileri yaştaki bireyler için NSAİİ kullanımında rastlanacak birtakım olumsuzluklar, ilacın birey üzerindeki yan etkilerinin baş göstermesi sonucu oluşan komplikasyonların, enfeksiyon ile daha belirgin hale gelebileceği gerçeği ile açıklanabilir. Yani enfeksiyonun, bu bireyleri NSAİİ’lerin yan etkilerine karşı daha duyarlı hale getirmesi muhtemeldir. Yaşanabilecek olumsuzluklar ilaç kaynaklı değil, ilaç ve enfeksiyon arasındaki ters nedenselliği yansıtır biçimde olacaktır.
Kaynakçalar ve İleri Okuma
1. Coronavirus and ibuprofen: Separating fact from fiction. Erişim Adresi: https://www.bbc.com/news/51929628
2. Misguided drug advice for COVID-19. Erişim Adresi: https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/20/science.abb8034
3. (2)Use of NSAIDs in patients with COVID-19: what is the evidence?. Erişim Adresi: https://www.pharmacists.ca/cpha-ca/assets/File/cpha-on-the-issues/Use-of-NSAIDs-in-patients-with-COVID-19-FINAL-EN.pdf
4. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. Erişim Adresi: https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19
5. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. Erişim Adresi. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19
6. (1)CORONAVIRUS: SHOULD YOU TAKE PARACETAMOL RATHER THAN IBUPROFEN TO TREAT SYMPTOMS?. Erişim Adresi: https://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/coronavirus-paracetamol-ibuprofen-symptoms-nhs-advice-latest-a9404881.html
7. NSAID. Erişim Adresi. https://www.nhs.uk/conditions/nsaids/
8. Prostaglandins and Inflammation. Erişim Adresi. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3081099/
9. Non-Steroid Anti-İnflamatuar İlaçlar (NSAİİ) .Erişim adresi. http://ichastaliklariromatoloji.medicine.ankara.edu.tr/wp-content/uploads/sites/680/2014/02/Non-Steroid-Anti-%C4%B0nflamatuar-%C4%B0la%C3%A7lar-NSA%C4%B0%C4%B0.pdf