Parkinson Hastalığı
Zülal Sevgi Dede – Eczacılık Fakültesi, Yeditepe Üniversitesi
Parkinson hastalığı (PH), tahmini insidansı 20/100.000 ve prevalansı 150/100.000 olan Alzheimer hastalığından sonra en yaygın nörodejeneratif hastalıktır.[1]
PH oldukça karakteristik nöropatolojik bulguların yanı sıra motor becerileri yitimi ve bazı durumlarda zihinsel bozuklukları da içeren klinik bir durumdur.[2]
PH’nın gerçek etiyolojisi bilinmemektedir. PH sinsice ortaya çıkar ve yıllar içinde yavaşça ilerler.[2]
Substantia nigra pars compactaki iki ayırt edici özellik; dopaminerjik nöron kaybı ve Lewy cisimlerinin varlığıdır. Nigrostriatal dopamin kaybının derecesi motor semptomlarının ciddiyeti ile pozitif anlamda ilişkilidir.[1,2]
Dopamin1 ve dopamin2 reseptörlerinin azaltılmış aktivasyonu talamusun daha fazla inhibisyonuna ve motor korteksin aktivasyonunun azalmasına sebep olur. Klinik gelişme; Dopamin1 reseptöründen daha çok dopamin2 reseptörünün aktivitesinin geri kazanılmasına bağlanabilir.[2]
Klinik Özellikleri
Motor Belirtileri
Parkinson hastalarının sadece üçte ikisinde teşhis anında tremor olur ve bazıları bu belirtiyi hiç göstermez. PH’nda tremor genellikle ellerde ortaya çıkar, bazen ise karakteristik hap yuvarlama hareketiyle ortaya çıkar.[2]
Hasta hipokinetik hareketler, el becerisinde azalma, oturma pozisyonundan kaynaklanan güçlük, ambulasyon sırasında kol salınımının azalması, dizartri (konuşma bozukluğu), disfaji (yutma güçlüğü), festinasyon yürüyüşü (yavaştan hızlı tempoya geçme eğilimi), bükülmüş duruş, hareketin başlangıcında "donma", hipomimi (azaltılmış yüz animasyonu), hipofoni (azaltılmış ses hacmi) ve mikrografi yaşar.[2]
Otonomik ve Duyusal Belirtiler
Hasta mesane bozukluğu, kabızlık, terleme, yorgunluk, koku alma bozukluğu, ortostatik intolerans, ağrı, parestezi, paroksismal vasküler kızarma, sebore, cinsel işlev bozukluğu ve siyalore (salya akması) yaşar.[2]
Zihinsel Durum Değişiklikleri
Hasta anksiyete, ilgisizlik, bradifreni (düşünce süreçlerinde yavaşlık), bilişsel bozukluk, depresyon ve halüsinoz / psikoz yaşar.[2]
Uyku Rahatsızlıkları
Hasta gündüz aşırı uykululuk, obstrüktif uyku apnesi, uykusuzluk ve hızlı göz hareketi (REM) uyku bozukluğu yaşar.[2]
Teşhis
PH için güvenilir ve kolay uygulanabilir bir teşhis testi veya belirteç henüz mevcut değildir. Tek foton emisyonlu BT veya PET ile sofistike görüntüleme, özelleşmiş ortamlarda PH’nı teşhis etmek için yardımcı olabilir, ancak bu teknikler daha yaygın olarak mevcut ve kullanımı daha kolay hale gelmesine rağmen, popülasyon tabanlı epidemiyolojik araştırmalar için faydaları hala sınırlıdır. Bu nedenle, epidemiyolojik çalışmalarda PH teşhisi, öncelikle klinik semptomlara dayanmaktadır.[3]
Klinik olarak asimetrik bradikinezi başlangıcı, sertlik ve genellikle dinlenme titremesi ile karakterizedir. Hasta bradikinezi ve istirahat tremoru, rijidite ya da ayakta duruş bozukluğundan en az bir tanesini sergiler.[1-3]
İlaca bağlı PH’nı ortadan kaldırmak için ilaç öyküsü öğrenilmelidir.[2]
Tedavi
Tedavinin Amaçları
Tedavinin amaçları hayat kalitesini korurken belirtileri, bozuklukları ve yan etkileri minimize etmektir. Hastaların ve hastabakıcıların eğitimi, egzersiz ve doğru beslenme çok önemlidir.[2]
Bugüne kadar, hiçbir tedavinin PH’nın ilerlemesini yavaşlatarak ya da durdurarak (hastalık modifikasyonu) etkili bir şekilde hastalığın seyrini değiştirdiği gözlemlenmemiştir.[2]
Farmakolojik Olmayan Tedavi
Optimize edilmiş tedavi planına rağmen hastalar sık sık motor dalgalanmaları, diskinize veya titreme bozuklukları yaşadığında farmakoterapiye ek olarak ameliyat da düşünülmelidir.[2]
Kök hücre ve gen tabanlı yöntemler gibi diğer biyoterapiler şu anda araştırma aşamasındadır ve yüksek düzeyde deneysel olmaya devam ederler.[2]
Farmakolojik Tedavi
Genel Yaklaşım
İlk monoterapi genellikle bir monoamin oksidaz-B (MAO-B) inhibitörü ile başlar.[2]
Nihayetinde, tüm hastalarda ya monoterapi olarak ya da diğer ajanlarla kombine terapi halinde karbidopa / levodopa kullanımı gerekecektir.[2]
Motor dalgalanmaların gelişmesiyle birlikte, hastalar daha sık karbidopa / levodopa uygulamalı veya karbidopa / levodopa rejimine bir COMT inhibitörü, MAO-B inhibitörü veya dopamin agonisti eklenmesi düşünülmelidir.[2]
Karbidopa / levodopa kaynaklı pik doz diskinezilerin tedavisi için, levodopa dozunun azaltılması ve / veya amantadin eklenmesi düşünülmelidir.[2]
Yaş, ilaç seçiminin tek belirleyicisi değildir. Bilişsel işlev ve ilacın genel tolere edilebilirliği (özellikle yaşlı hastalarda) gibi diğer faktörler de ilaç seçiminde dikkate alınmalıdır.[2]
Antikolinerjik Ajanlar
Antikolinerjik ilaçlar bazı hastalarda titreme ve bazen distonik özellikleri iyileştirebilir. Monoterapi olarak veya diğer antiparkinson ilaçlarla kombine şekilde kullanılabilirler.[2]
Antikolinerjik ilaçların yan etkiler arasında ağız kuruluğu, bulanık görme, kabızlık ve idrar retansiyonu bulunur. Daha ciddi reaksiyonlar arasında da unutkanlık, kafa karışıklığı, sedasyon, depresyon ve anksiyete görülür. Önceden bilişsel eksiklikleri olan hastalar ve yaşlılar, merkezi antikolinerjik yan etkiler açısından daha büyük risk altındadır.[2]
Amantadin
Amantadin genellikle titreme, sertlik ve bradikinezi için mütevazı fayda sağlar, ancak çoğunlukla levodopa kaynaklı diskinezi için kullanılır.[2]
Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz azaltılmalıdır.[2]
Olumsuz etkiler arasında sedasyon, ağız kuruluğu, halüsinasyonlar, baş dönmesi ve kafa karışıklığı bulunur. Livedo retikülaris (üst veya alt ekstremitelerde ciltte yaygın bir beneklenme) yaygın ancak geri döndürülebilir bir yan etkidir.[2]
Levodopa ve Karbidopa/Levodopa
Levodopa, dopaminin hemen öncüsüdür ve periferik etkili bir L-amino asit dekarboksilaz (L-AAD) inhibitörü (karbidopa veya benserazid) ile kombinasyon halinde, PD'nin semptomatik tedavisi için en etkili ilaç olmaya devam etmektedir.[2]
Santral sinir sisteminde ve periferde levodopa, L-AAD tarafından dopamine dönüştürülür. Periferde, karbidopa veya benserazid L-AAD'yi bloke eder, böylece uygulanan levodopanın SSS penetrasyonunu artırır ve dopaminin yan etkilerini azaltır.[2]
Levodopa plazma proteinlerine bağlı değildir ve eliminasyon yarılanma ömrü yaklaşık 1 saattir. Karbidopa veya benserazid eklemek yarılanma ömrünü 1.5 saate kadar uzatabilir ve bir COMT inhibitörü (örn. Entakapon) eklemek yaklaşık 2-2.5 saate kadar uzatabilir.[2]
Uzun vadeli, levodopa ile ilişkili motor komplikasyonlar sakat bırakabilir. Bunlardan en yaygın olanları, doz sonu kötüleşmesi ve yüksek doz diskinezileridir.[2]
Monoamin Oksidaz B İnhibitörleri
PH’nın tedavisinde üç selektif MAO-B inhibitörü (rasagilin, safinamid, selejilin) bulunur.[2]
MAO-B inhibitörlerinin meperidin ve diğer seçilmiş opioid analjeziklerle birlikte kullanımı, küçük serotonin sendromu riski nedeniyle kontrendikedir. Bununla birlikte, serotonerjik antidepresan içeren ilaçlar, klinik olarak gerekli olduğunda eşzamanlı olarak kullanılabilir.[2]
Selegilin ayrıca levodopanın pik etkilerini artırır ve önceden var olan diskinezileri veya sanrılar gibi psikiyatrik semptomları kötüleştirebilir.[2]
Katekol-O-Metiltransferaz İnhibitörleri
Tolkapon ve entakapon, levodopanın dopamine periferik dönüşümünü önlemek için karbidopa / levodopa ile kombine şekilde kullanılır. Böylece levodopanın doz gereksinimi azalır.[2]
Tolkapon hepatatoksik bir ajan olduğu için kullanımı sınırlıdır. Karaciğer fonksiyonlarının sıkı bir şekilde izlenmesini gerekir.[2]
Entakaponun yarılanma ömrü daha kısa olduğundan, günde sekiz defaya kadar her karbidopa / levodopa dozuyla birlikte 200 mg verilir.[2]
Dopaminerjik yan etkiler meydana gelebilir ve bunlar karbidopa / levodopa dozunun azaltılmasıyla yönetilir. Her iki ajan da kahverengimsi turuncu idrarda renk değişikliğine sebep olabilir.[2]
Dopamin Agonistleri
Ergot türevi bromokriptin ve ergot olmayan pramipeksol, rotigotin ve ropinirol, levodopaya yanıt olarak dalgalanma yaşayan hastalarda faydalı yardımcı maddelerdir. "Kapalı" dönemlerin sıklığını azaltırlar ve levodopayı koruyucu bir etki sağlarlar.[2]
Tolere edilebilirliği artırmak için dopamin agonistlerinin dozunu yavaşça titre edin ve optimum fayda sağlayan en düşük dozu bulun.[2]
Dopamin agonistleri ile monoterapiden kaynaklanan motor komplikasyon gelişme riski, levodopadan daha azdır. Daha genç hastaların motor dalgalanmaları geliştirme olasılığı daha yüksek olduğundan, bu popülasyonda dopamin agonistleri tercih edilir. Yaşlı hastaların dopamin agonistlerinden psikoz ve ortostatik hipotansiyon yaşama olasılığı daha yüksektir; bu nedenle, karbidopa / levodopa yaşlı hastalarda en iyi başlangıç ilaçları olabilir. Bilişsel sorunları veya demansı olan hastalar için dopamin agonistlerinden kaçınılması en iyisidir.[2]
Referanslar
Schapira, A. H. V. (1999). Science, medicine, and the future: Parkinson’s disease. BMJ, 318(7179), 311–314. https://doi.org/10.1136/bmj.318.7179.311
Parkinson disease. Schwinghammer T.L., & DiPiro J.T., & Ellingrod V.L., & DiPiro C.V.(Eds.), (2021). Pharmacotherapy Handbook, 11e. McGraw-Hill.
de Lau, L. M. L., & Breteler, M. M. B. (2006a). Epidemiology of Parkinson’s disease. The Lancet Neurology, 5(6), 525–535.