Romatoid Artrit Hastalığına Bakış
Zülal Sevgi Dede – Eczacılık Fakültesi, Yeditepe Üniversitesi
Romatoid Artrit
Romatoid artrit (RA), proliferatif sinovit ve erozyonlu enflamatuar artrit ile tanımlanan kronik, sistemik ve otoimmün bir hastalıktır. RA artriti simetrik olarak çoklu periferik eklemleri etkiler.[1,2]
RA en çok görülen enflamatuar artrit şeklidir. RA nüfusun yaklaşık %1’ini etkiler ve kadın / erkek oranı da 2.5 / 1'dir. Hastalık her yaşta olabilir, ancak en yaygın 40-70 yaş aralığında görülüyor.[3]
Patogenez
RA'nın patogenezi tam anlamı ile aydınlatılmamıştır, fakat genetik, çevresel ve immünolojik faktörlerin bu hastalığı etkilediği biliniyor. Tütün dumanı, hava kirliliği, mineral yağ ve silikaya mesleki maruziyet, bulaşıcı ajanlar ve kadınlık hormonlarının hastalıkta rol oynadığı öne sürülmüştür.[1]
Lökositlerin sinoviyel bölgeye göçü ile sinovit oluşur. Sinovyal mikrodamarlarda adezyon moleküllerinin ve sitokinlerin etkinliği artar, endotel yapının etkinliği ile hücre göçü sağlanmış olur. Bu mikroçevresel değişiklikler ile sinovyal bölge yeninden düzenlenir, bölgedeki fibroblast etkinliği artar ve dokuda sinovyal enflamasyon oluşmuş olur. Bu enflamasyona da romatoid artrit denir. [4]
Klinik Özellikler
RA’nın başlangıcı sinsidir ve kesin bir teşhis konulmadan birkaç ay geçebilir. Başlıca semptomlar ağrı, periferik eklemlerin sertliği ve şişmesi, zayıflık, kilo kaybı, kıkırdak ve kemik yıkımı(deformite), yorgunluk, halsizlik ve ateştir. Eklemlerin sertliği özellikle sabahları görülür. Hastalığın klinik seyri oldukça değişkendir.[2,3] Ayrıca otoantikor üretimi olur. Bunlar Romatoid faktörler (RF) ve anti-sitrüline protein antikorudur (ACPA). [4]
Teşhis
Teşhiste fiziksel muayenenin yanı sıra laboratuar testleri de oldukça önemlidir ve yaygın şekilde kullanılır. Testlerin teşhis, hastalığın seyrinin izlenmesi ve uygulanacak tedaviye rehberlik etmesi gibi amaçlarla klinik uygulamalarda yeri büyüktür. [5] Yaygın olarak kullanılan testler, Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) konsantrasyonudur.
Bu testlerin yanında vücutta üretilen otoantikorlar biyolojik belirteç olarak kullanılır ve Romatoid faktörler (RF) ve anti-sitrüline peptid antikorlarına (ACPA) bakılır. Bu testlerin hiçbiri tek başına RA teşhisi koymak için yeterli değildir. Birlikte bakıldığında anlam bütünlüğü oluşturur. Örneğin, RF testi negatif çıkabilir fakat hastada sinovyal bölgede enflamasyon vardır ve aslında RA hastasıdır.[5,6]
Hastalığın Yönetimine Genel Bakış ve Tedavi
Hastalığın erken teşhisi ve tedavi şemasının oluşturulup hemen başlanması, hastalığın seyri ve hastanın yaşam kalitesini oldukça etkiliyor. RA hastalığında en iyi ilaç tedavisi nedir hala bilinmemektedir ve radikal bir tedavisi yoktur.
Doğru ilaç tedavisi ile hastalarda düşük hastalık aktivitesi gözlemlemek, fiziksel fonksiyonu koruyup iyileştirmek ve eklem hasarının yavaş ilerlemesini sağlamak amaçlanır.[2,7]
Farmakolojik Olmayan Tedavi Yaklaşımları
Hasta Eğitimi ve Danışmanlığı
Tedavi hastayı eğitmekle başlar. Hastalık, eklem hasarı ve fonksiyon kaybı gibi riskler hakkında hasta detaylıca bilgilendirilir. Hastanın uyuncunu sağlamak, tedavinin etkinliğini artırmak için hasta ile doktor ve diğer sağlık profesyonelleri ile arasındaki güven ilişkisin iyi kurulmuş olması oldukça önemlidir.[2]
Egzersiz ve Fizik Tedavi
RA hastalarında eklem şişmesi ve sınırlı eklem hareketliliği gibi sebeplerden kas kütlesinde ve gücünde azalma gözlenebiliyor. Bütüncül tedavi yaklaşımı ile fizik tedavi ile ağrının giderilmesi, iltihaplanmanın azaltılması ve eklem bütünlüğünün ve işlevinin korunması hedeflenir ve sorunlu bölgelere özel tedaviler düzenlenir. Dayanıklılık tipi fiziksel aktiviteler ile dinamik kuvvet antrenmanları, erken RA hastalarında kas gücünü ve fiziksel işlevi iyileştirir.[8]
Beslenme ve Diyet Tedavisi
Hastalığın seyrinde diyet seçimi de oldukça etkilidir.Bu nedenle hastanın bir uzman görüşü alması önemlidir. İki farklı diyet yaklaşımı geliştirilmiştir. Bunlardan biri tüketilen yağ asitleriile enflamasyonu baskılamak, bir diğeri ise enflamasyonu tetikleyecek alerjen besinlerin diyetten çıkarılmasıdır.[9]
Omega-3 yağ asitleri balık yağlarında ve deniz memelilerinde bulunan temel çoklu doymamış yağ asitleridir. Güçlü proinflamatuar etkilere sahiptir. Araşidonik asitten türetilen eikosanoid türevleri olan 2-serisi prostanoidlerin ve 4-seri lökotrienlerin oluşumunu inhibe ederler ve 3-serisi prostanoidlerin ve 5-serisi lökotrienlerin öncül maddesidir.Omega-3 yağ asitleri kullanımı hastalığın semptomlarının azalması ile hastanın yaşam kalitesinin arttırıyor. Buna ek olarak tedavide kullanılan NSAIDs ve DMARDs grubu ilaçlara olan ihtiyacın azabileceğini göstermiştir.[10]
Farmakolojik Tedavi Yaklaşımı
Tedavi şeması oluşturulmadan önce aktif hastalık semptomları, hastanın fonksiyonel durumu, hastalığın aktivite durumu, şişmiş eklem sayısı, mekanik eklem problemleri, ekstra artiküler hastalık varlığı ve radyografik hasar varlığı değerlendirilmelidir. Bunlara ek olarak temel laboratuar testlerine de bakılması gerekilir. Bunlar tam kan hücresi sayımı, RF, ESR ve CRP ölçümüdür. Pek çok anti-romatizmal ajan renal veya hepatik toksisiteye neden olduğundan renal ve hepatik fonksiyonun değerlendirilmesi gereklidir.[2]
RA tedavisi, sinovitin kontrolüne ve eklem hasarının önlenmesine yöneliktir. Hastaların tedaviye verdikleri yanıtlar farklı olabiliyor. Burada hastalığın seyri ve tedaviye erken başlanması önemlidir. Hastalığın şiddetli seyir ettiği durumlarda tedaviye yanıt alınması daha düşük olabiliyor.[11]
Yeni teşhis edilmiş RA hastaları için, tanıdan sonraki 3 ay içinde hastalığı değiştiren anti-romatizmal ilaç (disease-modifying antirheumatic drug) (DMARD) tedavisine başlanmalıdır. DMARD'lar RA'yı radikal tedavi yani iyileştirmekten ziyade kontrol altında tuttuğu ve ilerlemesini engeller. RA tedavi şeması yinelemeli bir süreçtir. Tekrarlayan alevlenmeler, 3 aylık maksimum tedaviden sonra devam eden hastalık aktivitesi veya ilerleyen eklem hasarı veya toksik etki gibi durumlarda tedavi şeması tekrar düzenlenmelidir.[2]
DMARD grubu ilaçların haricinde steroid olmayan anti-enflamatuar ilaç grubu (nonsteroidal anti-inflammatory drug) (NSAID) ve glukokortikoidler reçetelenebiliyor.[2]
DMARD Tedavisi
DMARD grubu hastalığın kontrolünü sağlamak ve sürdürmek için tek başına veya kombine şekilde kullanılan ajanlardır. Hidroksiklorokin, sülfasalazin, metotreksat, leflunomid, etanersept ve infliksimab RA'da yaygın olarak kullanılan DMARD grubu ajanlardır.[2]
NSAID ve Glukokortikoid Tedavisi
NSAID grubu ilaçlar siklooksijenaz inhibisyonu yaparak eklemlerdeki ağrı ve şişliğin azalmasını sağlar. NSAID grubu analjezik ve antiinflamatuar özelliklere sahiptir fakat hastalığın seyrini ve eklemlerin yıkımını engellemez.[2]
Glukokortikoidler de aktif RA'lı hastalarda semptomları hafifletmekte oldukça etkilidirler.[2]
Sonuç
Hastalığın tedavisi bütüncül bir süreç oluşturuyor ve bu süreçte birçok sağlık profesyoneli aktif rol alıyor. Tedavinin doğru ve sağlıklı ilerlemesi için hasta düzenli kontrol edilmeli ve tedavi şemaları hastalığın seyrine göre düzenlenmelidir.
Tedavide kullanılacak ajan ve ajanlar seçilirken birçok faktörün göz önüne alınması gerekir. Ajanın etkiniliği, uygulama yolunun kolaylığı, yan etki ve toksisite durumunun izlenmesi ona göre ajan değişikliği bu faktörlerin başlıcasıdır.[2]
Referanslar
1. Koarada, S. (2018). Basıc Knowledge of Rheumatoıd Arthrıtıs, Frontiers in Arthritis Volume # 3 Rheumatoid Arthritis: A Systemic Approach (s.1-2). Sharjah: Bentham Science Publishers.
2. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines.(2002) Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update. Arthritis Rheum, 46(2):328-46. doi: 10.1002/art.10148.
3. Lee, D. M.ve Weinblatt, M. E. (2001). Rheumatoid arthritis. The Lancet. 358,903-911.
4. Mclnnes, I. B.ve Schett, G. (2011). Mechanisim of Disease The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. The New England Journal of Medicine. 365,23, 2205-2219.
5. Donald, F.ve Ward, M. M. (1998). Evaluatıve Laboratory Testıng Practıces of Unıted States Rheumatologısts. American College of Rheumatology. 41, 725-729.
6. Aletaha, D. , Neogi, T. , Silman, A. J. , Funovits, J. , Felson, D. T. , Bingham, C. O., . . . Hawker, G. (2010). Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62(9):2569-81. doi: 10.1002/art.27584.
7. Knevel, R. , Schoels, M. , Huizinga, T. W. , Aletaha, D. , Burmester, G. R. , Combe, B. , . . . Sokka, T. (2010). Current evidence for a strategic approach to the management of rheumatoid arthritis with disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 69:987 DOI: 10.1136/ard.2009.126748.
8. Häkkinen, A., Sokka, T., Kotaniemi, A., Hannonen, P.(2001). A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44(3):515-22. doi: 10.1002/1529-0131(200103)44:3<515::AID-ANR98>3.0.CO;2-5.
9. Cleland, L. G., Hill, C. L., James, M. J.(1995). Diet and arthritis. Baillieres Clin Rheumatol 9(4):771-85. doi: 10.1016/s0950-3579(05)80313-9.
10. Geusens, P., Wouters, C., Nijs, J.,Jiang, Y., Dequeker, J.(1994). Long-term effect of omega-3 fatty acid supplementation in active rheumatoid arthritis. A 12-month, double-blind, controlled study. Arthritis Rheum. 37(6):824-9. doi: 10.1002/art.1780370608.
11. Anderson, J. J., Wells, G., Verhoeven , A.R.C.O. C., Felson, D. T. (2000). Factors Predıctıng Response to Treatment in Rheumatoıd Arthrıtıs: The Importance of Disease Duration. American College of Rheumatology.. Vol. 43, No. 1, 22-29