SEREBRAL VENÖZ TROMBOZ

Edanur TEKİN - Moleküler Biyoloji ve Genetik Bölümü, Fen ve Edebiyat Fakültesi,

Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi

Serebral Venöz Tromboz

Serebral venöz sinüs trombozu (SVST) olarak da bilinen serebral venöz tromboz (SVT), kadınların erkeklere kıyasla üç kat daha fazla etkilendiği serebrovasküler bir hastalıktır ve özellikle genç yetişkinlerde önemi büyük olan bir inme sebebidir. Tromboz, kan damarlarındaki pıhtılaşmaya dayalı tıkanma olarak bilinmektedir. Genç yetişkinlerin yanı sıra çocuklarda ve doğurganlık çağına gelmiş kadınlarda da sıklıkla görülmektedir. Serebral venöz trombozuna ait ilk vaka 1825’te Ribes tarafından 45 yaşlarındaki bir erkekte tanımlanmıştır. 1828’de ise Abercrombie, 24 yaşında doğum yapan ve doğumdan 2 hafta sonra nöbet geçirme ve şiddetli baş ağrısı sebebiyle hastaneye yatan bir kadına ilk kez doğum sonrası serebral venöz tromboz teşhisini koymuştur. Serebral venöz trombozu için belirlenen semptomlar arasında en sık görülenleri nöbetler, fokal serebral ödem, venöz serebral enfarktüs, bilinç değişimi ve baş ağrısıdır. Serebral venöz trombozundan şüphelenilmesi durumunda kesin tanı BT-venografi, kateter anjiyografi veya MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) ile konulabilmektedir[1,2].

Serebral Venöz Trombozun Epidemiyolojisi

1985 yılında Bousser ve arkadaşları, serebral venöz trombozun kadın ve erkeklerde görülme oranını 1:0.8 olarak belirlemiştir. 1995 yılında Daif ve arkadaşları, bu hastalık için görülme sıklığının yılda 1 milyonda 10 civarında seyrettiğini belirtirken 2012 yılında ise Coutinho ve arkadaşları bu oranın 1 milyonda 13.2 olduğu belirtmiştir. 2014 yılında Karadaş ve arkadaşları, 2016 yılında ise Güneş ve arkadaşları kadınların bu hastalıktan erkeklere oranla 3,7-5,3 kat daha fazla etkilendiğini bulmuştur. Bu hastalığın en çok hangi yaş aralığında görüldüğü incelendiğinde ise yeni doğan bebeklerden 82 yaşına kadar tüm bireylerde görülebileceği, fakat en çok 30-41 yaş arasındaki bireylerin etkilendiği tespit edilmiştir. Serebral venöz tromboz hastalığında en sık görülen tromboz bölgeleri; superior sagital sinüs, transvers sinüs, lateral sinüs ve sigmoid sinüs olarak belirlenmiştir[2].

Şekil 1: Serebral venöz sisteminin anatomisi[1].

Serebral Venöz Trombozun Patofizyolojisi

Serebral venöz trombozun meydana gelmesi için belirlenmiş iki patofizyolojik teori mevcuttur. İlk teori, serebral venlerin trombozunu takiben kan-beyin bariyerinin bozulup işlevini yitirmesi ve majör venöz sinüslerin trombozunun artmış kafa içi basıncı ile karakterize edilmiş bir sendrom olan intrakraniyal hipertansiyon ile sonuçlanması esasına dayanmaktadır. İkinci teori ise Beyin-Omurilik sıvısının (BOS) emiliminin bozulmasını takiben intrakraniyal hipertansiyonun meydana gelmesi esasına dayanmaktadır[3].

Serebral Venöz Trombozun Risk Faktörleri

Belirlenen risk faktörleri arasında; trombofili (Antitrombin, protein C ve protein S eksiklikleri, Faktör V Leiden mutasyonu, Protrombin gen mutasyonu, Antifosfolipid antikorları, hiperhomosisteinemi), gebelik, doğum sonrası komplikasyonlar, hormonal kontraseptif veya replasman tedavisi, enfeksiyon (Otisis, mastoidit, sinüzit gibi lokalize enfeksiyonlar, menenjit), kronik inflamatuar hastalıklar (vasküliter, inflamatuar bağırsak hastalığı), hematolojik bozukluklar (polisitemi, esansiyel trombositoz, proksismal gece hemoglobinüri), travma (kafa travması, serebral sinüslerde veya damarlarda lokal yaralanma, beyin cerrahisi prosedürleri), nefrotik sendrom bulunmaktadır[4].

Serebral Venöz Trombozun Seyri

Serebral venöz trombozda semptomlar arteriyel felçten farklı olarak birkaç saatten birkaç aya kadar değişiklik gösterebildiğinden oldukça karmaşık seyre sahip bir hastalıktır. Bundan dolayı teşhis edilmesi de zordur. Şiddetli baş ağrısına sahip bir birey hızla komaya girebilir ve bu durum onu ölüme kadar götürebilirken fokal serebral ödemi olan bir bireyin iyileştirilmesi mümkündür. Uluslararası Serebral Venöz Tromboz Çalışması araştırmacıları tarafından belirlenen prognostik özellikler arasında en kötü olanı komadır. Diğer özellikler ise yaşın 37’den büyük olması, cinsiyet, mental durum değişikliği, başvuru sırasında kanama BT taraması, derin serebral ven tutulumu ve malignitedir[5].

Serebral venöz tromboz taraması yapılan bir bireyde ilk tetkik genellikle BT taraması olmaktadır. Superior sagital sinüsteki bir trombüsün varlığı BT taramasında kolaylıkla saptanabilmektedir. MR görüntülemede ise hastalığın varlığı durumunda tıkalı sinüs ve normal veya şişkin bir superior sagital sinüs görülmektedir. Serebral venöz Trombozun teşhisi için kullanılan en önemli teknik dijital substraksiyon anjiyografisidir (Dsa). Bu inceleme ile beyin kan damarlarındaki anormallik kolaylıkla saptanabilmektedir[5].

Serebral Venöz Trombozun Semptomları, Teşhisi ve Tedavisi

Yaygın görülen semptomlar arasında izole intrakraniyal hipertansiyon, fokal sendrom, diffüz ensefalopati yer alırken nadir görülen semptomlar arasında ise kavernöz sinüs sendromu, subaraknoid kanama, baş ağrısı, migren atakları, izole baş ağrısı, geçici iskemik ataklar, kulak çınlaması, izole psikiyatrik belirtiler ve izole veya çoklu kraniyal sinir felçleri yer almaktadır[6].

Serebral venöz trombozun teşhisi nörogörüntüleme esasına dayanmaktadır. Teşhis için MRG, tek başına yeterli olmamaktadır çünkü yanlış pozitif teşhis konulmasına sebebiyet verebilmektedir. Manyetik rezonans venografi ise diğer tüm anjiyografik tekniklerde de olduğu gibi lateral sinüsler için önemli bir tanı kriteri olan tromboz ve hipoplazi (bir organın yetersiz gelişmesiyle doğumsal olarak normalinden küçük kalması) arasında ayrım sağlayamamaktadır. Bundan dolayı MRG ve manyetik rezonans venografi kombinasyonu uygulanmalıdır. Teşhis için difüzyon ağırlıklı görüntüleme ve D-dimer ölçümü de yaygın olarak kullanılmaktadır. Yakın dönemde serebral venöz tromboz teşhisi konan bireylerde D-dimer konsantrasyonunun arttığı belirlenmiştir. Bu nedenle D-dimer testinin negatif sonucu SVT’nin habercisi olarak görülebilmektedir[6].

Tedavisi için ise trombotik sürecin tersine döndürülmesinde büyük etkisi olan heparin ve oral antikoagülanlar (OA) kullanılabilmektedir. Juguler damarda trombozun mevcut olduğu hastaların yaklaşık %11’inde görülen pulmoner emboliye dayalı komplikasyonların bertaraf edilmesinde etkisi olduğu belirlenmiştir. Bu pozitif yan etkilere rağmen venöz enfarktüslü SVT hastalarında hemorajik unsurları artmaya duyarlı hale getirdiği fikrinden dolayı kullanımı konusunda tartışmalar mevcuttur. 1971 yılından itibaren kullanılan trombolitik ajanlar lokal uygulanmaktadır. Fibrinolitik ajanların kullanıldığı hastalarda hastalığın geriye döndürülebildiği görülmüştür. Yapılan çalışmalar, lokal fibrinolitik ajanlar ile uygulanan tedavinin kan akışını heparinden daha kısa bir sürede eski haline döndürdüğünü fakat kanama riskini ise arttırdığını ortaya koymuştur. Tedavide uygulanabilecek diğer yöntem ise dekompresif cerrahidir. Bu yöntemle atardamarın yüz duyu sinirine olan basısı ortadan kaldırılırve böylece iyileşme sağlanır[7].

Referanslar

1. Silvis, S. M., De Sousa, D. A., Ferro, J. M., & Coutinho, J. M. (2017). Cerebral venous thrombosis. Nature Reviews Neurology, 13(9), 555-565.

2. Luo, Y., Tian, X., & Wang, X. (2018). Diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis: a review. Frontiers in aging neuroscience, 10, 2.

3. Filippidis, A., Kapsalaki, E., Patramani, G., & Fountas, K. N. (2009). Cerebral venous sinus thrombosis: review of the demographics, pathophysiology, current diagnosis, and treatment. Neurosurgical Focus, 27(5), 2-3.

4. Piazza, G. (2012). Cerebral venous thrombosis. Circulation, 125(13); 1704-1709.

5. Bentley, J. N., Figueroa, R. E., & Vender, J. R. (2009). From presentation to follow-up: diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis. Neurosurgical focus, 27(5), 4.

6. Bousser, M. G., & Ferro, J. M. (2007). Cerebral venous thrombosis: an update. The Lancet Neurology, 6(2), 162-170.

7. Guenther, G., & Arauz, A. (2011). Cerebral venous thrombosis: a diagnostic and treatment update. Neurología (English Edition), 26(8), 488-498.