Bezelye Dergi
- 22 Mar 2020
- 4 dakikada okunur

Tüberkülozda Radyolojik Tanı: Ghon Odağı Ve Ranke Kompleksi

Başak YERLİ, Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Gelişimi ve Patogenez

Tüberküloz, uygarlığın başlangıcından bu yana var olan dünya nüfusun yaklaşık 1/3’ünü M. tüberkülosis ile enfekte eden ve her yıl milyonlarca kişinin ölümüne sebep olan başta az gelişmiş ülkeler olmak üzere dünyanın her yerinde görülebilen bir enfeksiyondur. İmmun yetersizlikli bireyler, özellikle de AIDS hastaları yüksek risk altındadırlar. Diabetes melltius, silikozis, alveolar proteinozis hastaları, steroid ve immunosupresif kullananlar ile Afrika kökenli bireyler tüberküloz gelişimi açısından normal bireylere göre daha yüksek risk taşırlar. Enfeksiyona karşı yapılan yoğun mücadeleler sonucu görülme oranı giderek düşmüş ancak 1980’li yılların sonuna doğru Türkiye’de ve dünyada tekrar artış göstermiştir. Uyuşturucu ve alkol bağımlılığı, fakirlik, kötü beslenme, immün sistem bozukluğu ve özellikle batı ülkelerinde ortaya çıkan AIDS, tüberküloz olgularının artışında önemli rol oynamıştır.

Mikobakterium tüberkülozis kişiden kişiye damlacık yoluyla bulaşır ve öksürükle yayılır. Aktif tüberküloz (TB) hastalığı bulunan bir kişi yılda yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte edebilir. Bir kişiden diğerine bulaşma olasılığı bir taşıyıcı tarafından salınan damlacıkların sayısına, maruziyet süresine ve bakteri virülansına bağlıdır. Aktif tüberküloz gelişme riski malnütrisyon, kanser, immünsüpresif tedavi, HIV enfeksiyonu, son dönem böbrek hastalığı ve diyabet gibi konak hücresel immünitesinde değişiklik olan hastalarda en yüksektir. Tüberküloz enfeksiyonu riski yüksek olan toplumlarda basil pozitif indeks olgular en sık çocuklar ve gençleri enfekte eder. Primer enfeksiyon, TB’nin sık görüldüğü ülkelerde genellikle çocukluk çağında ortaya çıkarken, az görüldüğü ülkelerde daha ileri yaşlarda gelişebilmektedir.

Tüberküloz enfeksiyonu, mikobakterinin alveole ulaşması ve alveolar makrofajlara saldırıp içinde replike olması ile başlar. Solunan mikobakteriler, T lenfositler ile etkileşim içinde olan alveolar makrofajlarca fagosite edilir.(1) Epiteloid histiyositler ve lenfositler granülomu oluşturan küçük kümeler halinde toplanırlar. Granülom içinde CD 4 T lenfositler (efektör T hücresi) makrofajları enfekte eden bakterileri yok etmek üzere aktive eden interferon gama gibi sitokinleri salgılar. CD8 T lenfositler (sitotoksik T hücreleri) enfekte hücreleri doğrudan öldürebilir.(2) İnsan TB granülomlarının özelliği tüberküller içinde nekroz geliştirmesidir. Hücre dışı TB basilleri, kazeöz merkez ile hücrelerden oluşan granülom membranı arasında bulunur.

Granuomlarda kazeifikasyon nekrozuna (ilk infeksiyon) Ghon odağı denir. Genişlerse hastalığın ilerlediğini gösterir ama sıklıkla iyileşir. İyileşme yoğun ve kalsifikasyon odağı içeren görülebilir nedbe ile sonuçlanır. Kısa süre sonra infeksiyon lenfatikler yoluyla hilumdaki ve mediastinumdaki lenf düğümlerine ulaşır. Parenkimal ve lenf düğümü infeksiyonu kombinasyonu Ranke kompleksi adını alır. Ghon odağındaki organizmalar sıklıkla kan akımına karışırlar ve akciğer dışı organlara yayılabilirlerse de genellikle konak defans mekanizmaları organizmların belirgin infeksiyona yol açmasını engellerler. Fakat bu dönemde pulmoner, lenfatik ve akciğer dışı infeksiyon odakları genellikle inaktif olmalarına rağmen canlı kalırlar ve uygun şartlar altında reaktivasyon için bir odak işlevi görürler.(3)

Başlangıç enfeksiyonu sıklıkla klinik olarak sessizdir. Enfekte olan bireylerin yaklaşık %5’inde bağışıklık yetersizdir ve progressif primer enfeksiyon olarak bilinen bir durum olan klinik aktif hastalık 1 yıl içinde gelişir.(4) Buna rağmen enfekte olan bireylerin çoğu için TB yıllarca klinik ve mikrobiyolojik olarak latent olarak kalır. Enfekte olan bireylerin yaklaşık %5’inde başlangıç enfeksiyondan yıllar sonra latent enfeksiyonun endojen reaktivasyonu gelişir (postprimer tüberküloz). (4) Tüberküloz reaktivasyonu ağırlıklı olarak akciğerin alt loblarının üst segmentlerini, üst loblarının apikal ve posterior segmentlerini tutma eğilimindedir. Bu göreceli olarak daha yüksek bir oksijen basıncı ve bu bölgelerdeki bozulmuş lenf akımı kombinasyonuna bağlı gibi gözükmektedir. (5) İyileşmenin kural olduğu primer enfeksiyon bölgesine göre reaktivasyon tüberkülozu ilerlemeye meyillidir. İltihap ve nekroz sıklıkla havayollarının birleşmesi ve kavite oluşumuna yol açarak yayılarak ilerler. Bir kaviteden nekrotik materyalin endobronşiyal yayılımı aynı veya diğer loblarda TB enfeksiyonu ile sonuçlanabilir. Hematojen yayılım miliyer TB yapabilir.

İmmünokompetan Konakta Radyolojik Manifestasyonlar

Primer Tüberküloz

Tüberkülozun başlangıç parankimal odağı genişleyebilir ve bir hava boşluğu alanında konsolidasyona yol açabilir veya sıklıkla granülomatöz dokunun matür fibröz dokuya dönüşmesi ile iyileşmeye gider. Primer TB en çok çocuklarda görülür ama erişkinlerde de giderek artan sıklıkta görülmektedir.(6) Çocuklarda görülen en sık anomali olguların %90-95’inde görülen lenf nodu büyümesidir.(7,8) Lenfadenopati sıklıkla unilateraldir ve hilus veya paratrakeal bölgede yerleşir.

Miliyer Tüberküloz

Miliyer TB, tüberkülozun kan yolu ile geniş yayılımını ifade eder. Primer TB’lilerin %2-6’sında görülür ve ayrıca reaktivasyon TB’de sıklığı bir miktar artmıştır.(9) Son durumda miliyer TB tipik parankimal değişikliklerle birlikte olabilir veya sadece pulmoner değişiklikler olabilir. Miliyer enfeksiyonun her bir odağı lokal granülom ile sonuçlanır, iyi geliştiği zaman epiteloid histiyositler ve fibröz dokudan oluşan bir halka ile nispeten iyi sınırlanmış merkezi nekrozdan ibarettir.

Havayolu Tüberkülozu

Bronşların iltihabi yapışıklıklarının en sık sebebi TB’dir. Trakeobronşial TB akciğer tüberkülozu olan hastaların %10-%20’sinde bildirilmiştir.(10) Havayolu TB’nin temel BT bulguları bronşun uzun bir segmentinin tutulumu ile çevresel duvar kalınlaşması ve lüminal darlıktır.(10,11) Aktif hastalıkta havayolları lümenleri düzensiz daralmış ve kalın duvarlıdır, oysa fibrotik hastalıkta havayolları düzenli olarak daralmış ve ince duvarlıdır.(10,11) Sol ana bronş fibrotik hastalıkta daha sık tutulurken, aktif hastalıkta her iki ana bronş eşit olarak tutulur.(10)

Radyolojik Yorum (resim a-d):

Ranke kompleksi (resim a). Göğüs röntgenografisinde sağ akciğer alt zonda, kalsifikasyon odakları içeren ödüller bir yapı (ghon odağı, ok başı) görülüyor. Ayrıca sağ hilar bölgede de bir başka kalsifikasyon odağı (ok) dikkati çekiyor. Mediasten penceresinde elde edilen toraks BT kesitlerinde ( resim b ve c ) sağ akciğer orta lob içinde kalsifiye parankimal lezyon, ghon odağı (resim b, ok) ve kalsifiye hiler lenf nodu (resim c, ok) izleniyor. Bu iki lezyon birlikte ranke kompleksini oluşturuyor ( resim d) parankim penceresinde elde edilen toraks BT kesitinde sağ akciğer orta loba subplevral alana yerleşik kalsifiye lezyon ile sağ hilustaki kalsifiye lenf nodu arasında lenfatik yollarda fibrozisi temsil ettiği düşünülen çizgisel oklar görülüyor.

Kaynakçalar

1. Houben EN, Nguyen L, Pieters J. Interaction of patho- genic mycobacteria with the host immune system. Curr Opin Microbiol 2006;9(1):76-85.

2. Kaufmann SH. Protection against tuberculosis: cyto- kines, T cells, and macrophages. Ann Rheum Dis 2002; 61[suppl 2]:ii54-ii58.

3. Ober WB. Ghon but not forgotten: Anton Ghon and his complex. Pathol Annu 1983;18:79-85.

4. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990;142(3):725-35.

5. MacGregor RR. Tuberculosis: from history to current management. Semin Roentgenol 1993;28(2):101-8.

6. Lee KS, Song KS, Lim TH, Kim PN, Kim IY, Lee BH. Adult- onset pulmonary tuberculosis: findings on chest radio- graphs and CT scans. Am J Roentgenol 1993;160(4):753- 8.

7. Weber AL, Bird KT, Janower ML. Primary tuberculosis in childhood with particular emphasis on changes af- fecting the tracheobronchial tree. Am J Roentgenol 1968;103(1):123-32.

8. Leung AN, Müller NL, Pineda PR, FitzGerald JM. Primary tuberculosis in childhood: radiographic manifestations. Radiology 1992;182(1):87-91.

9. Kwong JS, Carignan S, Kang EY, Müller NL, FitzGerald JM. Miliary tuberculosis. Diagnostic accuracy of chest radi- ography. Chest 1996;110(2):339-42.

10. Moon WK, Im JG, Yeon KM, Han MC. Tuberculosis of the central airways: CT findings of active and fibrotic dis- ease. AJR Am J Roentgenol 1997;169(3):649-53.

11. Kim Y, Lee KS, Yoon JH, Chung MP, Kim H, Kwon OJ, et al.Tuberculosis of the trachea and main bronchi: CT findings in 17 patients. AJR Am J Roentgenol 1997;168(4):1051-6

Tüberkülozda Radyolojik Tanı: Ghon Odağı Ve Ranke Kompleksi

Son Yazılar

Bizi Takip Et