Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu (Sarı Nokta Hastalığı), Risk faktörleri ve Tedavide Mikronutrisyonun
Dr. Uğur Tunç - Sağlık Bilimleri Üniversitesi Beyoğlu Göz SUAM, Göz Hastalıkları
Sarı nokta hastalığı (Yaşa bağlı makula dejenerasyonu)
Makula, retinaya dışardan gelen ışınların odaklandığı görme merkezi olarak bilinmektedir. Yaklaşık 1.5 mm çaptaki bu bölge görme netliği ve renkli görmede çok önemlidir. Yapılan araştırmalarda yüksek oranda karotenoid (lutein, zeaksantin) içeriğinden dolayı sarı pigmentli olarak gözlemlenmiş; bu nedenle bu bölge ‘sarı nokta’ olarak da adlandırılmaktadır.[1]
İlerleyen yaş ile beraber organlarımızda ve dokularımızda meydana gelen dejenerasyon gözümüzü de etkilemektedir. Bununla birlikte değiştirilebilir (beslenme, vücut kitle indeksi, sigara vb.) ve değiştirilemez (yaş, cinsiyet, ırk vb.) risk faktörlerinin varlığı sarı nokta hastalığı ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır.
Sarı nokta hastalığı; dünya genelinde 65 yaş üstünde merkezi görmeyi etkileyen en önemli hastalıktır. Hastalık 55 yaş altında nadiren görülmekle birlikte; görülme sıklığı 65-75 yaş arasında %10, 75 yaş üzerinde %25 olarak bildirilmektedir.[3] Bilindiği üzere; gelişen teknoloji ve ulaşılabilir sağlık hizmetinin artması ile birlikte dünyada yaşlı nüfusu oranı artmaktadır. Bunun bir yansıması olarak gelecek yıllarda hastalığın prevalansının artacağı ve daha önemli bir halk sağlığı problemi olacağı öngörülmektedir.
Hastalığın oluşumu (patofizyolojisi) ve tipleri
Retina iç bölgesinde bulunan fotoreseptör tabaka (ışık algılayıcı hücreler), retina pigment epitel (RPE) ve bruch membranı kompleksi çok yüksek metabolik aktif bir alandır. Işık algılayan fotoreseptör hücrelerin beslenmesi, hücresel artıkların uzaklaştırılması sırasında RPE hücreleri çok kritik rol oynamaktadır. Zaman içerisinde meydana gelen oksidatif stres; oksijen radikallerinin artışı, hücre membranında bulunan yağların oksidasyonu fonksiyonel olarak bu faaliyetin azalmasına ve hücresel artıkların RPE altında birikmesine neden olmaktadır. Hücresel artıkların (Drusen) bu bölgede birikmesi kısır döngüye neden olarak; hem madde alışverişini hem de beslenmeyi bozarak retinanın iskemisine yani dejenerasyonuna neden olmaktadır [4]
Sarı nokta hastalığının iki tipi mevcuttur: Kuru tip ve Yaş tip. Bu tiplerin birbirinden ayrılmasında en önemli faktör; Yaş tipte görülen ileri retina iskemisine bağlı koroid tabanından retinaya doğru uzanan istenmeyen damarlanmanın (neovaskülarizasyon) olmasıdır. Sarı nokta hastalığının %85 ile en sık görülen tipi Kuru tip olmasına rağmen; görme kalitesi ve seviyesindeki azalmadan sorumlu olan tipi Yaş tipidir.[3] Aynı zamanda Kuru tipin ilerleyen dönemlerde yaş tipe dönme ihtimali de mevcuttur. Kuru tip hastalık daha yavaş seyirli ve uzun yıllar süren bir görme azalması; Yaş tip hastalık ise, ara ara ani görme kalitesinde azalma ve daha erken dönemde ileri derecede görme azalması ile karakterizedir.
Tanı ve tedavisi
Hastalarda meydana gelen görme azalması ve/veya çizgilerde eğimli görme (metamorfopsi) gibi şikayetler üzerine yapılan ayrıntılı göz muayenesi sonucu; hastalığın gözle görülebilir ilk bulgusu olan drusen (RPE altında biriken hücresel atıklar) makulada (sarı nokta) ve çevresinde gözlemlenebilir. Bunun yanında yapılan optik koherens tomografisi (OKT), Fundus Fluorosein anjiografi (FFA) ve İndosiyanin koroid anjiografi (İKA) gibi ek tetikler hem hastalığın tipinin ortaya konması ve hem de hastalığın evresi için önemli bilgiler verebilmektedirler.[5]
Hastalığın Yaş tipi’nde ortaya çıkan atipik damarlanma ve buna bağlı ödemin giderilmesi için göz içi enjeksiyonlar (Anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü, Anti-VEBF) önerilmektedir.[6] Bu tedavi protokolünde; hastalığın seyrine göre enjeksiyon sayısı ve sıklığı değişebilmektedir. Kuru tip’te ise atipik damarlanma söz konusu olmadığından göz içi enjeksiyonun herhangi bir faydası olmamaktadır. Burada tedavinin ana amacı; makula bölgesindeki metabolizmayı iyileştirmek için destek tedavisi (mikronutrisyon tedavisi) verilmesidir.[7] Ve önemli bir husus olarak belirtmek gerekir ki; yaşam tarzı değişikliği ve sarı nokta hastalığın değiştirilebilir risk faktörlerinin ortadan kaldırılması her iki hastalık tipinde de önemli faydalar sağlamaktadır.
Risk faktörleri ve beslenme
Sarı nokta hastalığı değiştirilemez risk faktörleri arasında ileri yaş, beyaz ırk, açık renk iris rengi ve kadın cinsiyet şeklinde sayılabilir.[8-10] Bunun yanında bazı genetik faktörlerin hastalığın sıklığının daha fazla olması ve erken yaşta ortaya çıkması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.[11-12] Bunlardan en çok öne çıkan kompleman faktör-H ile ilişkili gen lokuslarıdır.
Hastalığın değiştirilebilir risk faktörleri; sigara kullanımı, obezite, düşük vitamin A,C,E, Çinko tüketimi, düşük Omega-3 tüketimi ve kardiyovasküler hastalıklar olarak sıralanabilir.[13]
Yapılan araştırmalarda, sigara kullanımın sarı nokta hastalığı riskini 7 kat arttırdığı gösterilmiştir.[8] Bunun sebebi olarak sigaranın göz kan dolaşımında hipoksiye neden olması ve bu sebeple oksidatif stresi arttırdığı öne sürülmüştür. Yüksek vücut kitle indeksi (BMİ) ve yüksek glisemik indekse sahip besinlerin sıkça tüketilmesi; vücutta kronik orta düzey bir inflamasyona neden olarak sarı nokta hastalığına zemin hazırladığı düşünülmektedir.
Ortaya çıkan veriler ışığında; belli yaşam tarzı değişikleri ve dışarıdan alınan ilave destek ile sarı nokta hastalığının geciktirebileceği fikrini doğurmuş ve bu yönde çalışmalar yapılmasını teşvik etmiştir. Bu kapsamda gerçekleştirilen iki önemli çalışma AREDS 1 ve 2 mikronutrisyon tedavileri ile hastalığın geciktirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir.[14-15]
Yukarıda görüldüğü gibi AREDS (Age Related Eye Disease) 1 çalışması sonucu önerilen formülde AREDS2 çalışması sonucu bazı değişikler ortaya çıkmıştır. Yapılan çalışmada, beta-karoten (vitamin A) kullanımının sigara içen bireylerde akciğer kanseri görülme sıklığının arttığı görülmüştür ve bu nedenle AREDS 2 formülünde beta-karoten çıkarılmış ve onun yerine lutein ve zeaksantin gibi karotenoidleri eklenmiştir. Karotenoidler özellikle renkli meyve sebzelerde bulunan (ıspanak, brokoli, maydanoz vb.) yağda çözünen pigmentlerdir ve makulada (sarı nokta) yoğun olarak bulunduğu gösterilmiştir. Lutein, zeaksantin ve bunların yaygın metaboliti olan mezo zeaksantin makula pigmentleri olarak bilinmektedir. Bu nedenle bu karatenoidlerin makulada azalması makular dejenerasyon için önemli bir risk faktörü olarak sayılmaktadır.[9]
Her iki formülde bulunan Vitamin C ve E antioksidan özellikleri bilinen vitaminlerdir. Vitamin C suda eriyen vitaminler sınıfında olup; damar çevresi ve tüm vücut bağ dokusunun korunması için önem arz etmektedir. Vitamin E ise yağda eriyen vitaminler sınıfında olup; özellikle hücre membranındaki uzun incirli yağ asitlerin oksidasyonun engelleyerek sağlıklı bir hücre membranı için önem arz etmektedir.
Çinko; vücuttaki antioksidan enzimlerin kofaktörü olarak bilinmektedir. Bu nedenle çinko alımı oksidatif stresi azaltmaktadır. Çinko oral alımı bakır emilimini düşürerek anemiye neden olabileceği için formüle ek olarak bakır oksit de eklenmiştir. Bu sayede bu yan etkinin görülmesi önlenebilmiştir.[16]
Tüm bunların yanında formülde olmayan ama yapılan çalışmalarda sarı nokta hastalığı geciktirdiği hatta iyileşmede fayda sağladığı gösterilen omega-3’ ten de bahsetmekte fayda vardır.[17] Diyette alınan ve dolaşımdaki omega-3 miktarı ile sarı nokta hastalığının ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada; diyette balık ve su ürünleri tüketimin sarı nokta hastalığı olan grupta kontrol grubuna göre daha az olduğu bildirilmiştir. Bunun yanında omega-3’ün antioksidan, antienflamatuar ve antianjiogenik özellikleri sayesinde sarı nokta hastalığı için koruyucu olduğu düşünülmektedir.[18] AREDS 2 çalışmasında formülde bahsi geçmese de çalışma grubu haftada 3 gün balık ve su ürünlerini tüketimi sağlıklı bir görme için önermektedir.
Sonuç
Görüldüğü gibi sarı nokta hastalığı geri döndürülemez bir yıkım süreci olarak görülse de yapılan hayat tarzı değişikleri, düzenli beslenme ve egzersiz ile hastalığın ilerlemesi yavaşlatılabilir. Makalede adı geçen molekülleri içeren hazır multinutrisyon besin takviyeleri piyasada bulunmaktadır. Ama şu unutulmamalıdır ki; kendiniz veya profesyonel bir destek alarak bu besin takviyelerini doğal yollardan beslenmenize dahil edebilirsiniz. Aslında formül çok basit: Sigarayı bırakın, haftada 4 gün yürüyüş yapın, haftada en az 2 gün balık tüketin, haftada en fazla 1 gün kırmız et tüketin, bol bol renkli sebze ve meyve tüketin, bol su için ve etrafınıza gülümseyin ☺ Sağlıkla kalın…
Referanslar
Junghans, A., Sies, H. & Stahl, W. Macular Pigments Lutein and Zeaxanthin as Blue Light Filters Studied in Liposomes. Arch. Biochem. Biophys. 391, 160–164 (2001).
Jager, R. D., Mieler, W. F. & Miller, J. W. Age-Related Macular Degeneration. N. Engl. J. Med. 358, 2606–2617 (2008).
Klein R. Epidemiology of age-related macular degeneration. In: P Penfold, J Provis, eds. Macular Degeneration. Germany: Springer- Verlag Berlin Heidelberg; 2005. p. 79-101
Zarbin, M. A. Current Concepts in the Pathogenesis of Age-Related Macular Degeneration. Arch. Ophthalmol. 122, 598–614 (2004).
Cook, H. L., Patel, P. J. & Tufail, A. Age-related macular degeneration: diagnosis and management. Br. Med. Bull. 85, 127–149 (2008).
Amoaku, W., Chakravarthy, U., Gale, R. et al. Defining response to anti-VEGF therapies in neovascular AMD. Eye 29, 721–731 (2015). https://doi.org/10.1038/eye.2015.48
Aruna Gorusupudi, Kelly Nelson, Paul S Bernstein, The Age-Related Eye Disease 2 Study: Micronutrients in the Treatment of Macular Degeneration, Advances in Nutrition, Volume 8, Issue 1, January 2017, Pages 40–53, https://doi.org/10.3945/an.116.013177
Weikel KA, Chiu CJ, Taylor A. Nutritional mod- ulation of age-related macular degeneration. Molecular aspects of medicine 2012;33(4):318-375
Abdel-Aal ESM, Akhtar H, Zaheer K., Ali R. Dietary sources of lutein and zeaxanthin carotenoids and their role in eye health. Nutrients 2013;5(4):1169-1185.
Cho BJ, Heo JW, Shin JP, Ahn J, Kim TW, Chung H. Association between reproductive factors and age-related macular degeneration in postmenopausal women: the Korea Na- tional Health and Nutrition Examination Sur- vey 2010-2012. PloS one 2014;9(7):e102816.
Klein RJ, Zeiss C, Chew EY, et al. Complement factor H polymorphism in age-related macular degeneration. Science 2005; 308: 385–89.
Fagerness JA, Maller JB, Neale BM, Reynolds RC, Daly MJ, Seddon JM. Variation near complement factor I is associated with risk of advanced AMD. Eur J Hum Genet 2009; 17: 100–04.
Lim, L. S., Mitchell, P., Seddon, J. M., Holz, F. G. & Wong, T. Y. Age-related macular degeneration. Lancet 379, 1728–1738 (2012).
Chiu CJ, Milton RC, Klein R, Gensler G, Tay- lor A. Dietary carbohydrate and the progres- sion of age-related macular degeneration: a prospective study from the Age-Related Eye Disease Study. The American journal of clini- cal nutrition 2007;86(4):1210-1218.
McCusker MM, Durrani K, Payette MJ, Suchecki J. An eye on nutrition: The role of vi- tamins, essential fatty acids, and antioxidants in age-related macular degeneration, dry eye syndrome, and cataract. Clinics in dermatol- ogy 2016;34(2):276-285.
Dülger E, Erdem E, Demircan N, Çaylı M. Assessment of Cardiovascular and Inflammatory Risk Factors in Age-Related Macular Degeneration. Retina-Vitreus/Journal of Retina-Vitreous 2011;19(3):162-165.
Merle BM, Delyfer MN, Korobelnik JF, Rougier MB, Malet F, Féart C, et al. High Concentrations of Plasma n3 Fatty Acids Are Associated with Decreased Risk for Late Age-Related Macular Degeneration1–3. The Journal of nu- trition 2013;143(4):505-511.
Merle BM, Benlian P, Puche N, Bassols A, Delcourt C, Souied EH. Circulating omega-3 fatty acids and neovascular age-related mac- ular degeneration. Investigative ophthalmol- ogy & visual science 2014;55(3): 2010-2019.